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1、wordXXX社区卫生服务中心医疗质量安全管理与持续改良实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高社区中心规X化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据上级医疗质量管理方法实施细如此与有关规定的要求，结合中心实际，特制定本方案。一、根本概念一医疗质量医疗质量是医疗技术、管理方法与其经济效益概念的综合表现。狭义角度，主要是指医疗服务的与时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果投入产出关系以与医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、与时、全面
2、；治疗是否与时、有效；有无因医护技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和过失事故；医疗工作效率的上下；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率与其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度等多个方面。二质量管理是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的根底。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供给室、医务部门、护理部门、院感管理部门、重要岗位急救、发药、门诊和关键环节交接班、夜班、节假日、急危重、急会诊。3. 终末质量指医疗质量管理的最终结果，主要以数据即诊断质量、治疗
3、质量、工作效率、医院感染等指标为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数等。二、根本原如此一以患者为中心、质量第一二全面质量管理和全程质量控制三标准化以规章制度和医疗常规为依据 四数据化三、医疗质量管理控制体系一三级质控实行中心职能部门科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是根底质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实、物资管理等方面，进展自我监控。第二级：职能部门，主要由医教科、医疗业务与质量管理科、护理部、院感科、药事办、病案室等
4、相关职能部门，对根底质量中相关要素进展全员培训提高，对制度落实、物资管理进展监管，对重点环节进展监视检查。第三级：中心，主要由医院质量与安全管理小组与其下属的相关小组每半年对相关统计数据进展分析、总结，即召集相关会议进展终末质控。二各级部门职责要点业务与质量管理质控小组负责制定计划、方案，进展分析、总结。负责计划、方案的督促落实、监视管理，以与进展教育培训，重点进展环节质控。业务与质量管理小组控制小组科室是医疗业务与质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。科室质控小组职责中最主要的有：1制定科室业务与质量管理制度、工作计划并组织实施。2对科室科室业务与质量管理进展定
5、期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。3运用质量管理方法与工具进展PDCA循环，持续质量改良。具体要求如下：自查例数：运行病历：本月在院例数的30%；出院：本月出院例数的100%。检查人员：科主任、质控医师。检查表：采用医管科下发的新表格，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存，保存期为两年备查。自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医管科上月检查提出的整改措施落实情况与成效进展评价。各科室将自查结果填写完整于次月5日前上交医管科。科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一局部。科室质控医师，按照病历完整性、与时性、准确性、科学性、规X性的要求
6、，对本科室病历进展实时、全面的质控，抓好病历质量；在病人出院48小时内再次对病历进展检查，努力提高病案首页质量与归档率。在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一的原如此，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。 四、医疗质量与安全管理内容一根底质量根底医疗质量管理是指中心人力资源、财务管理、中心的管理制度、中心环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息
7、方面的管理，是医疗质量管理中最根本的一环。1.制度建设：建立健全1工作制度、岗位职责；2诊疗指南、技术操作规X；3医疗流程；4医疗质量考核标准。2.人力资源管理：按照社区卫生服务中心要求，结合我中心实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3.服务临床：医教科、医疗业务与质量管理科、护理部、医技科、药事办、后勤保障科等科室要经常性地深入一线，服务一线。4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。二环节质量1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉承受监视检查。医疗业务与质量管理：科室医疗业务与质量管理是环节管
8、理的中间环节、关键环节，能与时发现与纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室医疗业务与质量管理负责人，要加强对医疗业务与质量关键环节。1核心制度和核心条款。2提高病历质量，与时、规X、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。3做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。4抓好急诊急救工作，对急诊人员应急反响、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。5抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班与报告书写，经常随机抽查特别是节假日夜班间抽查在岗位情况。6持证上岗，严格执业准入。7抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。三终末质量1
9、.临床路径与重点疾病管理：2.规X诊疗方案。3.相关职能部门按照要求做好相关指标上报工作。4.分析与评价：相关质控小组定期进展分析、总结。5.质量指标管理:按照上级主管部门和实施细如此的要求，各部门制定下发相关指标要求，实行月报，年终总结，院科分别统计。五、医疗质量控制指标1.主要诊断正确率：100%2.入出院诊断符合率：95%3.住院治愈好转率：95%4.出院患者平均住院日：5天5.床位使用率：96%6.病历书写合格率：100%7.甲级病案率：90%无丙级病历8.出院记录书写规X率：100%9.出院病历2日归档率：95%10.出院病历7日归档率：100%六、考核方法和奖惩制度每月由医管科随机
10、抽调有关人员中心病历管理人员、中心主治医师以上职称专家、病案质控管理人员、各科室病历质控人员交叉，组成考核小组实施检查，结合平时抽查与终未质量考核作出分数评定。分别从“医疗质量控制指标、科室质量考核、病历质量考核三方面进展。一科室质量考核1.医疗质量考核检查每个科室定100分，实行倒扣分制，扣完为止。2.科室质量考核评定分为四个档次，考核分：95分为优秀；8595分为良好；7585分为一般；75分以下为差。3.连续两个月考核75分以下给予500元扣款。4.考核分数汇总统计，作为评选先进的依据。二医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，临床科室与相关部门每月按时上报完成情况，由医疗业务与质量管
11、理科统计汇总，按年考核，总指标完成率每下降1%，从科室12月份岗位绩效总数中扣100元。三科室工作量、风险程度考核根据工作量、风险程度考核结果，超出基数分，每一分给予补助50元。四病历质量考核1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。1运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历考评标准中的扣分标准执行，每扣1分扣款10元。2归档病历严格按照病历质量考评方法执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：90分、85分；乙级： 85，75分；丙级： 75。 经病案室对照病历质量考评标准严格检查，甲级病历率达到90%，每月奖200元；每份病历质量 75分，按丙级病历
12、处罚。3单项否决评分表上“*号注明的项目为单项否决项目，可直接评为乙级病历或丙级病历，不再详细评分。4丙级病历处罚出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款100元。5计算机打印病历书写符合2010年病历书写根本规X的要求，认定为错误整篇拷贝的按丙级病历计算与扣款；认定为错误整段拷贝与错误句拷贝的连续出现三次，取消病历书写医师的电脑书写权限，改为手写病历。2.归档病历必须达到的根本条件: 所有的医疗文书必须无缺；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺；病案首页必须填写完整、准确。特别说明：没达到以上根本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超
13、时仍从出院日算起。3.医疗质量专家组检查发现存在同一问题，第一次给予预警谈话，第二次出现扣当月岗位绩效50元，第三次与以上出现扣款数为前一次2倍，无上限。七、其他一重大医疗质量与安全问题按医院有关规定提请院党政联席会议讨论决定二本方法由医疗业务与质量管理质控小组负责解释三本方法自2017年3月1日起执行。附件1：XXX社区卫生服务中心医疗质量管理工作流程附件2：XXX社区卫生服务中心科室质量考核标准附件3：XXX社区卫生服务中心病历质量考评标准附件4：XXX社区卫生服务中心丙级病案标准医疗业务与质量管理质控小组2017年1月21日附件1：XXX社区卫生服务中心医疗质量管理工作流程医疗业务与质量
14、管理科医疗质量控制工作计划临床质量控制标准医技质量控制标准病历质量控制医疗质量控制门诊病历在院病历出院病历死亡病历诊断质量治疗质量制度考评工作质量报告质量制度考评工作质量诊断质量考评结果汇总月质量控制会月份质量通报季度质量总结半年、年终总结医疗质量管理质控小组质量奖、惩附件2：XXX社区卫生服务中心科室质量考核标准一住院部临床科室质量安全管理与持续改良评价标准项目分值根本要求缺陷内容扣分标准得分(一)质量管理12分31.科主任负责质量管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持续改良方案内容要求，建立科室质量管理工作计划并落实，表现全面质量管理与持续改良科主任不了解“医疗质量管理与持续改良方案内容要求，缺科室质量管理全年工作计划应细化到每月科室质量管理小组未按PDCA循环开展质量管理活动科室质量存在问题改良力度不够，一样质量问题重复出现无改良11132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要表现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议1缺改良工作措施与改良记录1未表现全面、全过程质量管理123.科室根据医院组织的培训，进一步落实“科级细化培训，有记录。根据医院培训情况抽查考核次缺培训记录1
