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1、关于改进和完善一体化新农合工作制度的通知贵合医委字20212号 关于改进和完善新农合工作的通知 各定点医疗机构、乡（镇）农医所：随着我市新农合制度的全面、深入推进特别是从今年开始在我市基层医疗机构住院试行基本免费、乡村一体化门诊统筹全面铺开以及十五种重大疾病免费政策各定点医疗机构新农合服务量迅速增大给新农合基金造成前所未有的安全隐患。根据江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（_卫农卫字20_13号）以及我市关于印发全市卫生专项和新农合资金监督检查方案的通知（贵卫字【2021】78号）精神结合之前新农合联合督查所发现的问题提出如下改进和完善新农合工作的通知： 进一步加强村级门诊统筹的管理（
2、一）明确就诊补偿程序： 各乡村一体化卫生室须遵循“先就诊、后收费、再补偿或减免”程序做到就诊有登记、有处方收费有清单报销有登记、有签名不得颠倒就诊补偿程序和简化就诊程序。并且及时垫付新农合补偿款或者直接减免医疗费用不得以新农合补偿款未到位等理由拖欠患者报销款。 各乡村一体化卫生室从七月份开始在使用新农合系统给患者报销时逐步实现统一打印_市新型农村合作医疗补偿结算单并按相关要求填写、签名一式两份一份交由患者保管备查一份作为报销材料。八月份凡是没有按照要求报销的新农合一律不予拨付补偿款。 按照市局信息化工作部署要求乡村一体化卫生室尽快使用“_数字卫生”村级信息化系统从而逐步实现信息化管理。 （二）
3、严格执行新农合公示制度让参合患者明白就诊、报销费用： 乡村一体化无论是执行“先看病后报销”或者“边收费边减免”哪种办法必须及时开具票据告知参合患者就诊费用多少、报销了多少和自付多少费用。 各村级一体化卫生室要严格按照市新农合有关公示要求加强新农合政策、制度以及新农合补偿情况的公示做到每月对上月补偿信息（通过新农合系统打印）在卫生室、村委会显眼位置公示对在检查时发现没有公示的我办将不予拨付上月资金。 （三）加强新农合工作督查力度：市新农合办、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要定期、不定期对乡村一体化门诊统筹工作进行督查并且每次督查需填写新农合门诊统筹督查表（调查表见附件3）。 1、经检查发现存在下
4、列问题之一的直接暂停其新农合门诊统筹资格一个月并且列入“黑名单”卫生室：（1）没有按照规定公示补偿信息的；（2）补偿材料相关数据互相不吻合；（3）没有严格执行药品零差价销售的或者使用昂贵非基药导致次均费用过高的； （4）不合理收费的； （5）收存参合人员“新农合卡”的; （6）伪造材料或者其他手段骗取新农合基金的违法违规行为的。 一体化卫生室整改到位后提出申请经市新农合办审批重新确认其定点资格。 2、对下列情况之一的要求做到“先督查、再拨付”办法： （1）一体化卫生室每月新农合补偿款（含一般诊疗费）在1万元以上的； （2）每月门诊在1000人次以上的； （3）人次均费用在25元（分院30元）以
5、上的； （4）以前列入“黑名单”一体化卫生室的重新确认定点资格以后连续两次报账情况。 3、一体化卫生室经两次检查没有发现问题经市合医办同意对上述情况不需例行督查。 市新农合办、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）工作人员在督查过程中要求做到坚持原则、公平公正、实事求是落实好“谁督查、谁签字、谁担责”的原则对在工作中存在徇私舞弊、弄虚作假行为市卫生局、新农合办按照相关规定处理到位对涉及违法违纪的移交相关部门处理。 2021年6月8日抄 报：省合医办、_市卫生局、苏建军副市长 抄 送：龙虎山风景旅游区卫生局、信江新区江北办事处 _市卫生局人秘科 2021年6月28日印发 4附件3： 新农合村级定点医疗机
6、构门诊统筹督查表 乡镇 村一体化 年 月 日 督查项目督 查 内 容 督 查 情 况备 注门诊统筹管理 1、是否进行门诊统筹补偿公示（新农合系统打印）。 2、是否有意滞留新农合卡。 3、是否有整齐、完整的补偿材料相关数据是否一致（处方、收费清单、补偿登记本、补偿结算单）。 4、补偿结算单是否有患者签名。 门诊统筹补偿 5、是否执行先就诊、再收费、后补偿或减免程序。 6、是否严格执行药品零利润（抽查10张处方）。 未执行每张处方平均加价多少。 7、是否合理用药非基药使用比例过高是否存在分解处方。 抽查10张处方有几张使用了非基药 8、其他方法骗取新农合基金。 现场调查 9、询问患者是否按处方（登记本）金额进行减免新农合补偿款。 要有询问记录、签名、联系方式 10、询问患者身份、治疗、用药、补偿是否真实。 有无虚开口服药品 被督查人阅读后确认签名 ： 督查人签名： 注明：此督查表谁督查、谁签字、谁负责。 第 页 共 页
