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1、性别：男住址：年龄：61岁入院时间：2018-06-01 12:21民族：汉族记录时间：2018-06-01 15:01婚况：已婚病史陈述者：患者本人职业：其他发病节气:小满主诉：反复腹胀满1月余。现病史： 患者1月前无明显诱因出现腹部胀满，无明显腹痛，无反酸、烧心、嗳气，无口 干、口苦，无咽部异物感，无恶心、呕吐。行结肠镜检查提示结肠息肉，行镜下治疗，现为求进 一步后续治疗来我科就诊，门诊以“结肠息肉EMR ”收入我科住院治疗。现症见：腹部胀满，怕 凉，无反酸、烧心、嗳气，无腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，大便日行1次，偶有大便稀溏，无黑便 及粘液脓血便，小便正常，无尿频、尿急、尿痛。近期体重未见
2、明显变化。既往史：既往无特殊病史可载，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性内科疾病病史。否认乙 肝、结核等慢性传染病病史及接触史。否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史， 预防接种史随当地。个人史、婚育史、家族史：生于原籍，久居该地，居住生活条件良好，否认疫区疫水接触 史；否认工业粉尘、毒物、放射物质接触史；否认吸烟饮酒等不良嗜好；否认冶游史。婚育史： 25岁结婚，育有1子，配偶及儿子体健，父母去世（具体不详），否认重大家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者精神良好，神情正常，面色红润，语声适中，舌质淡红，舌体大小 适中，舌苔薄白，脉细。以上病史属实患者或委托人签名：体格检查T 36.4C
3、P 54次/分 R 16次/分 BP 152/87mmHg老年男性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常， 自主体位，查体合作。全身皮肤、 粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆， 对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗， 气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹 平软，无腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝区无叩击痛，无移 动性浊音，双
4、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，麦氏征阴性。脊柱四肢无畸形，活动自如。 肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。辅助检查2018-06-01：结肠镜提示：结肠多发息肉内镜下治疗。（本院）2018-06-01：胃镜：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜黄斑。（本院）初步诊断：中医诊断：大肠息肉脾虚夹瘀西医诊断： 1.结肠多发息肉术后2. 慢性萎缩性胃炎3. 胃黏膜黄斑三级医师审核2018-06-01 15:36 首次病程记录病例特点：1. 患者老年男，既往体健，无特殊病史可载。否认食物及药物过敏史。2. 现症见：腹部胀满，怕凉，无反酸、烧心、嗳气，无腹痛，无恶心呕
5、吐，纳眠可，大便日行 1次，偶有大便稀溏，无黑便及粘液脓血便，小便正常，无尿频、尿急、尿痛。近期体重未见明显变 化。3. 查体：T36.4C、P54次/分、R16次/分、BP152/87mmHg。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰 音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。腹软，未见包块、胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、无反跳痛，肝 脾肋下未触及，麦氏点无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）。4. 神志清，精神良好，面色红润，气息平稳，语声适中，未闻及异常体味，舌质淡红，舌苔薄 白，脉细。初步诊
6、断：中医诊断：大肠息肉脾虚夹瘀西医诊断： 1.结肠多发息肉术后2. 慢性萎缩性胃炎3. 胃黏膜黄斑诊断依据1. 中医辨病辨证依据：患者近1月余反复腹胀不适，大便日行1次，偶有大便稀溏，无黑便及 粘液脓血便，结肠镜提示直肠息肉，当属祖国医学“大肠息肉”范畴。患者老年男性，平素饮食不 节损伤脾胃，脾胃为中焦气机升降枢纽，脾胃损伤，脾气不升，胃气不降，至腹胀，气机不通则 成瘀成痰，易成大肠息肉，舌脉俱为佐证。2. 西医诊断依据：（1）既往史：既往无特殊病史可载，主诉：反复腹胀满1月余。现症见：腹部胀满，怕凉，无 反酸、烧心、嗳气，无腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，大便日行1次，偶有大便稀溏，无黑便及粘液脓
7、 血便，小便正常，无尿频、尿急、尿痛。近期体重未见明显变化。（2）体格检查：T： 36.4C, Bp： 152/87mmHg,神志清楚双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰 音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。腹软，未见包块、胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、无反跳痛，肝 脾肋下未触及，麦氏点无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）。（3）辅助检查： 2018-06-01：结肠镜提示：结肠多发息肉内镜下治疗。（本院） 2018-06-01：胃镜：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜黄斑。（本院）鉴别诊断1. 中
8、医鉴别诊断：（1）肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼 痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传 导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少， 故可鉴别。（2）大肠息肉之肠道湿热相鉴别：可有腹胀、腹痛，多伴有大便泄下不爽而臭秽，或兼有便血， 小便黄，肛门灼热坠胀，舌质偏红舌苔黄腻，脉弦或涩。2. 西医鉴别诊断：（1） P-J综合征：本病为黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征，为常染色体显性遗传病，40%患 者有家族史，大多见于青年人及儿童，主要临床表现为粘膜皮肤黑色素沉着和胃肠
9、道多发性息肉 病，色素沉着主要表现在口唇、颊粘膜和手掌和手指、足趾掌面，呈黑褐色表现，该患者排除。（2）Gardner综合征：本病为常染色体显性遗传病，是一种伴有骨和软组织肿瘤的肠息肉病，临 床表现与家族性肠腺瘤性息肉病的特点相同，息肉数目一般V100颗，体积较大，也有高度恶性变倾 向，90%患者伴有眼底色素性改变，该患者不考虑。诊疗计划：1. 内科护理常规，11级护理，禁食24h，卧床休息，留陪人，测血压tid。2. 给予泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜及补液治疗。3. 中医疗法予耳穴压丸（脾胃肝胆三焦大小肠内分泌）调和阴阳，穴位贴敷调整脏腑阴阳。4. 中医本着“治病求本”的原则，以补益气血，活血化瘀为主，方选四君子汤合化积丸化裁，处 方如下：党参15g白术15g茯苓15g薏苡仁15g莪术6g瓦楞子10g 丹参10g三七10g槟榔6g煎服法：头煎加水400ml,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎相合，分两次温服,日一付。（暂不服）5. 调节饮食,调畅情志,适当劳逸,外避风寒。
