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1、word附件1 金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表 1.本验收表依据金属非金属矿山建设项目安全设施目录试行国家安全监管总局令第75号与金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲安监总管一201568号编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进展竣工验收。2.检查类别中，“表示该项为否决项，“表示为一般项。3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计含设计变更，下同为检查的对照标准，安全设施设计中未涉与的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规X性文件为检查的对照标准。4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主
2、要是指安全设施验收评价报告，以与检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进展现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进展现场检查。5.检查结果分为“合格和“不合格两种。否决项必须全部合格，否如此不予通过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进展增加与删减。一、程序符合性验收人签字： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1“三同时情况安全设施设计检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。检查方法：查阅安全设施设计批复文件与重大设计变更
3、批复文件。项目完工情况检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。安全设施验收评价检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进展安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2相关单位资质施工单位检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。检查方法：查阅施工单位资质证书。监理单位检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进展监理。检查方法：查阅监理单位资质证书。子项验收结论二、开拓与开采验收人签字： 年 月
4、日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1开采X围矿区保安矿柱根本检查内容：矿区保安矿柱的留设X围是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。中段分段保安矿柱根本检查内容：中段分段保安矿柱的留设X围是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。井筒保安矿柱根本检查内容：井筒保安矿柱的留设X围是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2安全出口通地表的安全出口根本检查内容：通地表的安全出口的位置、数量与设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。中段和分段
5、的安全出口根本检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量与设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。子项验收结论3采矿方法采矿方法的种类根本检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。采场的安全出口根本检查内容：采场的安全出口的位置、数量与设置等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。采场点柱、保安间柱等根本检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。采场支护包括采场顶板和侧帮、底部结
6、构等的支护根本检查内容：支护形式、支护参数。检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。采空区与其它危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施专用检查内容：采空区与其他危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。工作面人机隔离设施专用检查内容：人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。自动化作业采区的安全门专用检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安全设施设计一致；安全门与自动化采区信号联锁控制系统的可靠性。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论4破碎系统破碎站、皮带装矿和粉矿回
7、收水平的安全出口根本检查内容：溜破系统安全出口的数量、位置与设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。破碎硐室的独立回风道根本检查内容：回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。主溜井的安全检查通道根本检查内容：主溜井安全检查通道的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。硐室支护根本检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。设备护罩、梯子和安全护栏专用检查内容：破碎硐室内的设备护罩、梯子和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：
8、查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。自卸车卸矿点的安全挡车设施专用检查内容：安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论5有轨运输巷道各类巷道含平巷、斜巷、斜井、斜坡道等的人行道根本检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。巷道支护根本检查内容：支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。人行巷道的水沟盖板专用检查内容：人行巷道水沟盖板的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论6斜坡道与无轨运输巷道人
9、行道根本检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。巷道支护根本检查内容：支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。斜坡道的缓坡段根本检查内容：斜坡道缓坡段的坡度、长度、间距是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。斜坡道与无轨运输巷道躲避硐室专用检查内容：躲避硐室的位置、断面、间距，支护形式是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。斜坡道与无轨运输巷道交通信号系统专用检查内容：交通信号系统设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施
10、验收评价报告、现场抽查。斜坡道与无轨运输巷道井口门禁系统专用检查内容：门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论7人行天井与溜井梯子间与防护网、隔离栅栏专用检查内容：人行天井的梯子间与防护网、隔离栅栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。井口安全护栏专用检查内容：安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。废弃井口的封闭或隔离设施专用检查内容：全部废弃井口的封闭或隔离设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。溜井井口安全挡车设施
11、专用检查内容：溜井井口安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。溜井口格筛专用检查内容：溜井口格筛的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论8硐室工程爆破器材库爆破器材库的位置和爆破器材贮存量根本检查内容：爆破器材库的位置、爆破器材贮存量是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。爆破器材库的独立回风道根本检查内容：独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。动力油硐室动力油硐室的位置和存油量专用检查内容：动力油硐室
12、的位置、存油量是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。硐室的支护根本检查内容：支护形式、支护参数。检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。动力油硐室的独立回风道根本检查内容：动力油硐室的独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。动力油硐室口的防火门专用检查内容：动力油硐室口的防火门设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。动力油硐室栅栏门专用检查内容：动力油硐室口的栅栏门设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。动力油硐室防静电措施专用检查内容：动力油硐室的防静电措施，如电缆铠装、防静电地面、防静电接地等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。动力油硐室防爆照明设施专用检查内容：动力油硐室照明设施是否具有防爆标志。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。装载站和卸载站硐室的支护根本检查内容：硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。装载站和卸载站的安全护栏专用检查内容：装载
