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1、近期 Stroke 杂志刊登了一份美国心脏协会 / 美国卒中协会对保健专业人员的科学声明，阐述了颈动脉夹层与颈部推拿的关系。颈动脉夹层（CD）是中青年脑卒中患者重要的病因，虽然只占全部缺血性脑卒中患者的 2%，但在 45 岁的患者中占 8%25%。每年颈内动脉（ICA）夹层的发病率为 2.53/10 万患者；而椎动脉（VA）夹层的发病率为 11.5/10 万患者；由于无症状性 CD 未能被诊断，因此上述数据仍为低估。颈部动脉夹层与缺血性卒中患者研究（CADISP）是一项国际性的、关注青年 CD 和缺血性脑卒中患者风险因素和短期结局的研究，结果发现 CD 更常见于男性（ 56.7%VS 43.3
2、%，P0.001），且男性患者的年龄大于女性患者（46.4 VS 41.0 岁， P0.001）。自发性 CD 的发病机制尚未明确，相关的风险因子见表 1。约有 50% 自发性 CD 的患者有皮肤胶原前卫和弹性纤维超微结构的异常，但这些患者之前未被诊断为结缔组织病，提示细胞外机制的生物合成存在分子缺损。表 1. CD 的相关因素颈部的大、小创伤动脉高血压年轻口服避孕药的使用偏头痛肌纤维发育不良超微结构性结缔组织异常Ehlers-Danlos 综合征 的血管亚型Marfan综合征Turner综合征Williams综合征家族性病例遗传性血色病I型成骨不全症1-抗胰蛋白酶缺乏症亚甲基四氢叶酸还原酶（
3、MTHFR）基因C677T高同型半胱氨酸血症颅内血管中膜囊性坏死茎突过长细胞间粘附分子-1（ICAM-1）基因E4690K多态性常染色体显性多囊肾感染烟雾病雀斑样痣血管赘生（环、纽结），尤其为双侧季节的变化也可影响发病率，秋冬的 CD 发病率高于春夏，提示 CD 可能为感染的增加或季节相关血压改变的结果。一项研究发现 C 反应蛋白的升高与动脉夹层显著先关，但在大动脉脑卒中患者中未发现该相关。CADISP 研究表明，与缺血性脑卒中相比，高胆固醇血症、肥胖和体质指数的增加与 CD 的相关性更小。动脉夹层可为自发性或创伤性，而创伤的程度不但可为重度（如高冲量的车祸伤），亦可为轻度（如咳嗽、打喷嚏、举
4、重物、练习高尔夫、网球或瑜伽），这令自发性和创伤性之间的区分较难。尽管存在回忆偏移和难以定义创伤性活动这些混杂因素，机械力对 CD 的发生起着至关重要的作用。大的钝性伤或穿透性伤，均可导致创伤性 CD；颈部钝性创伤的患者，CD 的发病率约为 1%2%；且外力越大（如同时伴有大的胸部创伤、严重的面部骨折、颅底骨折或创伤性脑损伤），则发病的风险越高。颈部过伸、旋转或侧倾、多种体育活动、甩鞭样损伤、牵伸和颈部突发性移动、剧烈呕吐或咳嗽等小型创伤也可引起 CD，发生率约为 12%34%；但在个体身上，CD 与这些细微的颈部创伤之间的关系常难以确定。一些研究显示，颈部手法治疗（CMT）常与 CD 的发生
5、有关。一、方法本声明的撰写组成员由美国心脏协会（AHA）和美国整脊协会组成。二、颈部手法治疗CMT 指任何保健从业者提供的颈椎手法治疗，包括整脊治疗师做的颈部矫正。脊柱手法治疗指对脊柱采用高速或低速的、小幅度的顿推（thrust），在北美主要由整脊治疗师完成，但亦可由整骨医师、物理治疗师完成。CMT 对颈痛的疗效不明。最近一项 Cochrane 的系统评价，只纳入了一些低质量的临床试验，发现颈部手法治疗的效果与关节松动术（不含顿推）相当。三、CD 和 CMT 之间的关系目前关于 CMT 和 CD 之间的关系，尚存争议。大部分讨论 CMT 与 VAD/ 椎基底节动脉卒中的文献为病例报道、调查或专
6、家意见。考虑到 CD 的发病率相当低，因此 CMT 是否可引起 CD 的最佳研究设计应为病例对照研究，目前已经 6 项此类研究。一项小型的德国回顾性研究比较了 47 名年龄 60 岁的 CD 患者和 47 名年龄匹配的、其它原因所致脑卒中的对照组，虽然 CD 所致脑卒中组接受颈部手法治疗的频率为对照组的 2 倍，但结果无显著性差异。四项大型的病例对照研究确定年轻患者（45 岁）CMT 和 VAD/ 椎基底动脉卒中之间存在相关，比值比分别为 3 12，5.5，6.6 和 3.6 11.9。总之，一些病例对照研究提示 CMT 与 CD 相关，但这些研究没有特异性区分 CMT 是否包含了顿推手法（含
7、有顿推手法常见于整脊治疗中）。虽然缺乏前瞻性队列研究或随机对照试验，但目前的证据提示 CD，尤其是 VAD，为 CMT 严重的并发症。尽管这些研究提示了相关关系，但难以确定为因果关系。由于 VAD 患者常有颈痛，很可能是患者由于颈痛而寻求 CMT，VAD 未自发性，CMT 与 VAD/ 椎基底节动脉卒中之间的相关性并非因果关系。而 CMT 可能加剧了症状或 VAD，增加了卒中的风险。因此，一旦微创伤（包括 CMT）后出现颈痛或头痛，伴局灶性神经系统症状，则需要立即评估 CD 引起脑卒中的可能性。CMT 和 CD 的相关性还提示应加强对 CMT 从业者诊断 CD 的教育；应告知创伤后有颈痛而无神
8、经症状的患者，接受 CMT 潜在的风险与受益。四、颈椎的生物力学与 CMT颈椎由 7 个椎体组成，可分为寰椎、枢椎、C2C3 的根部和 C3C7 的柱部 4 个解剖节段。颈椎的运动，包括屈曲、伸展、旋转和侧屈，依赖于关节面的方向，受颈椎周围的肌肉和韧带的限制。在寰枕关节，由于容纳枕骨髁的上关节窝的形状，只能进行点头运动（屈 / 伸）。在寰枢关节，由于寰椎可与枢椎的齿突形成车轴关节，因此寰枢关节可做轴向旋转，两侧的运动范围可达 50。而寰枢关节的外侧，为双面凹形，可互相滑动，在旋转时引起小幅度的侧屈和伸展。C2C7 关节软骨的特殊形状，导致旋转时总伴有侧屈，侧屈时也会伴有旋转。VA 穿过 C1C
9、6 的横突孔，穿过 C7 偶见，可分为椎前段（V1）、颈段（V2）、寰椎段（V3）和颅内段（V4）四段。V1 段起自锁骨下动脉至 C6 或 C5 椎体的横突孔；V2 段为在 C6C2 横突孔中的穿行支；V3 段位于 C2 和枕下三角之间，被寰枕筋膜覆盖，水平行走于寰椎后弓上方的椎动脉沟内，与旋转最常发生的寰枢关节（C1C2）相邻，因此最易受到损伤；V4 穿过硬脑膜进入枕骨大孔，在脑桥延髓水平与对侧的椎动脉合成基底动脉。在高速、小幅度的手法治疗时，活体的颈椎平均受力为 100 150 ，而尸体颈椎的受力峰值更高，为 200 273 N，因此在回顾评价尸体血管受牵伸的生物力学文献时，需要考虑到这与
10、活体的差异。此外，所有的研究均显示，颈椎手法治疗的受力小于胸椎和腰椎的手法治疗。研究者尝试量化手法治疗时 VA 所吸收的应力。一项研究将超声发射晶体植入尸体 VA 来测量血管受到的牵伸，发现在手法治疗时血管的长度被拉长了 6%；在被动运动范围内运动时和完成足以引起椎基底动脉缺血的颈部伸展和旋转时，牵伸拉长接近 12%，高于手法治疗时变形。很多调查头部旋转时动脉血流变化的研究显示，手法治疗可对 VA 产生一过性压迫。一则采用血管造影技术的病例报道显示，疑似椎基底节动脉缺血的患者，头部旋转时对侧 VA 的 C1C2 段血流部分阻塞；但另一项采用多普勒超声的研究显示，头部旋转、模仿手法治疗的姿势和进
11、行非顿推治疗时，VA 血流无显著性差异。采用犬类模型的研究表明，颈椎手法治疗前后，VA 的损伤无明显改变。目前缺少手法治疗时测量 VA 血流的技术手段，生物力学的证据尚不足以确定脊柱手法治疗与 CD 的因果关系。血管损伤可能的机制如前所述，VA 的 V3 段最易在 CMT 时受损，但 VA 的任何节段均可受 CMT 的累及。据估计，50% 的全颈旋转发生在寰枢关节，该水平的 VA 受到比下段颈部更高的弯曲力。颈部的旋转和伸展令 VA 易于产生夹层。受到牵伸后的 VA 管腔狭窄，更易产生动脉内血栓。高位颈椎骨质增生病变或其它解剖结构的异常，增加了头部伸展和旋转时 VA 受损的可能性。此外，VA
12、的 C1C2 段受头斜肌和横突间肌的覆盖，在旋转时肌肉可能进一步压迫动脉，增了动脉受损和继发血栓的风险。VA 夹层可向吻侧累及 V4 段和基底动脉。单独的 V4 段损伤可为硬脑膜下血管的扭转，此段的夹层动脉瘤可引起蛛网膜下腔出血。ICA 也可能在颈部手法治疗时受损。五、动脉夹层的位置与 CMTCMT 时 ICA 受到的牵伸低于日常生活活动时的水平。ICA 活动度更大，因此 CMT 后继发夹层的可能性低于 VA。典型的 ICA 夹层起于分支吻侧的数厘米，延伸至岩骨段。CD 均可发生于 ICA 和 VA 的颅内段和颅外段，但 ICA 夹层延伸至颅内段的可能性小于 VA 夹层，原因可能为 VA 通过
13、较大的枕骨大孔，而 ICA 在岩骨段行走受到解剖限制。当颈部运动时，ICA 可受到上位颈椎棘突或岩骨的压迫。一般而言，ICA 夹层的发生率高于 VA 夹层，两者之一约为 2:1。但最近一项芬兰的单中心研究显示，ICA 夹层与 VA 夹层的发生率无差异。但是与 CMT 相关的动脉夹层，主要发生在 VA。事实上，早期的研究提示 ICA 夹层与 CMT 的相关性较小或不存在。1. 临床表现随着非侵入性影像应用的增多，仅有轻微临床症状的患者也可被确诊为 CD。多数患者至少有 2 种症状，但一些 CD 患者也可无症状。2. ICA 夹层典型 的 ICA 患者表现为一侧头、面或颈部疼痛，伴部分 Horne
14、r 症，数小时或十天后出现脑或视网膜缺血。疼痛、Horner 综合征和缺血的三联征可见于 1/3 的患者。疼痛常为 CD 的起始表现，1/4 的患者疼痛位于上颈部的前外侧，持续性的颈痛，若伴有局部压痛则与颈动脉痛类似。约 1/2 的患者出现单侧面部、牙齿或眼眶疼痛。约 10% 的患者可只有颅外疼痛，但 2/3 的患者还伴有同侧头痛，头痛最常见于额颞叶区，偶见半侧头痛或枕骨区。头痛逐渐加重，但亦可出现类似蛛网膜下腔出血的雷击样头痛。头晕的严重程度各异。常见的描述为持续、稳定的疼痛，但也可为搏动性或持续的锐痛。在有偏头痛病史的患者中，约 1/4 认为头痛类似于偏头痛。疼痛起始后，出现神经系统症状的
15、平均时间为 9 天（190 天）。Horner 综合征常为认为是 ICA 夹层的表现，但其只见于不到 1/2 的患者。由于面部汗腺受颅外动脉周围的交感神经丛的支配，因此患者无面部无汗的表现。眼交感神经麻痹伴重度的眼眶疼痛可类似于雷击样疼痛。颅神经麻痹可见于 12% 的 ICA 夹层患者。低位颅神经常受累及，尤其是舌下神经，但动眼神经、三叉神经、面神经的累及也见报道。约 10% 的患者表现有味觉受损（味觉障碍）。低位颅神经功能障碍联合 Horner 综合征的出现，常被误诊为脑干梗塞。1/4 的患者可有搏动性耳鸣。大脑或视网膜缺血症状可见于 50%95% 的 ICA 患者，但由缺血性视神经病变或视
16、网膜中央动脉阻塞导致的永久性失明较为少见。3. VA 夹层VA 夹层患者的典型表现为头、颈后部的疼痛，继之出现后循环的缺血。VA 夹层的首发表现并不似 ICA 夹层那样明确，常被解释为肌肉骨骼的原因。颈后疼痛可见于 1/2 的患者，而头痛见于 2/3 的患者，头痛最常见于枕骨区，但少数病例可累及半侧颅骨或额叶区。颈痛和头痛均可为双侧性；若为单侧性，则常发生在 VA 夹层的同侧。头痛可为搏动性或持续的锐痛，很少被有偏头痛史的患者误认为是偏头痛发作。从颈痛起始至出现其它症状的平均间隔时间为 2 周。当颈神经根受累及时（常见于 C5C6 水平），可出现上肢的单侧疼痛或乏力；脊髓硬膜外血肿不常见于 VA 夹层患者。缺血性症状可见于多数 VA 夹
