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1、包头市九原区医院2015年妇产科手术科室质量与安全管理目标指标项 目序号指标内容目 标 重点手术1总例数(剖宫产术621例）（子宫切除术61例）增加2死亡例数 03术后非预期再手术例数 降低为04平均住院日缩短或6天5平均住院费用（剖宫产术6156.12）（子宫切除术8254.35）降低合理使用抗菌药物1门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%2急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%3住院患者抗生素使用率不超过60%4抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%5抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下6I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者手术预防使用抗菌药物时间（剖宫产手术
2、除外）。控制在术前30分 钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 合理诊断1入出院诊断符合率95%2手术前后诊断符合率95%3临床主要诊断与病理诊断符合率60% 病历质量1甲级病历率90%2丙级病历无3病案按时归档率92%临床路径与单病种质量 管理（剖宫产术)1时间指标平均住院日缩短或5术前平均住院日下降2天2费用指标费用指标平均住院费用(6156.12)逐年下降药费(698.46)检查治疗费(1321.56)手术材料费(1686.32)3诊断质量指标出入院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95%临床与病理诊断符合率 60%4治疗质量指标病死率降为0发生并发症发生率30日
3、内再住院率再手术率合理使用血液和血制品1输血申请合格率100%2用血适应症合格率100%3成分输血比例85%4临床输血记录合格率和保存完整率为100%5输血治疗知情同意书签署率100% 合理用药1医嘱、处方合格率95%麻精药品医嘱、处方合格率100%2不合理处方1%3处方药品通用名使用率95%危急值管理1接获危急值报告的医护人员完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，向经治或值班医师报告，记录准确率100%2医师接获危急值报告后及时追踪、处置并记录合格率100% 手术安全 管理1术前准备制度落实，执行率100%2涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%3手术安全核
4、查率100%100%4手术风险评估执行率100%知情告知药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医疗安全不良事件上报例数每百张开放床位年报告20件。医护人员对不良事件报告制度（非惩罚性机制的报告）的知晓率100%。按规定上报医疗纠纷、投诉发生例数医疗纠纷、投诉发生例数逐年减少住院超过30天患者的规范管理。住院超过30天患者减少为0死亡患者 管理1死亡率降低为0发生2病历文书书写规范性合格率，死亡病例讨论及时率100%3死亡报告及时报卡率100% 急危重症 管理1 抢救成功率90%2院内急会诊到位时间10分钟3危重患者护理合格率90%4急诊留观时间48小时5术
5、前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 医院感染1监测指标、洗手规范性、手卫生依从性手卫生依从性80%2洗手正确率80%3手术室洗手正确率100%4医疗器械消毒灭菌合格率100%5医院感染现患率10%6医院感染现患调查实查率96%7清洁手术切口甲级愈合率97%8清洁手术切口感染率1.5%出院患者回访回访例数、回访率70%15日、31日内再住院患者的规范管理逐年减少手术后并发症管理，手术后并发症逐年减少非计划再次手术管理1非计划再次手术例数逐年减少2占手术台次发生率 四级手术比例四类（含）以上手术比例：二级甲等5%传染病管理法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%围手术期管理与手术分级管理执行率100%各类手术并发症发生率逐渐降低 麻醉麻醉死亡率0.02%患者满意度等出院患者满意度90%急救物品完好率100%仪器设备保养记录完整，设备完好率100% 护理评估1高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95% 2医护人员患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%3高危患者入院时压疮的风险评估率95%
