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1、店铺管理门店所需表格 讲义药品质量复查报告单编号：YSY/ZGA-05-008-1通用名称商品名称规格批准文号生产批号储存地点生产企业购进日期数量供货单位复杳原因：报告人：年月日复杳情况：报告人：年月日质量复杳结论及处理意见：质量管理部：年月日说明：本表一式三联，一联申请复查部门留存，二联质量管理部门复查后留存，三联复查后返回申请部门。批号有效期至数量生产企业投诉方姓名投诉方单位投诉方地址邮政编码联系电话投诉方意见或建议质量管理部门审核意见负责人：签字日期：问题处理或反馈结果处理人：签字日期：质量情况：反馈人：日期：反馈部门意见：负责人：日期：质量管理部意见：经办人：日期：主管领导意见：签字：
2、日期：处理结果追踪：签字：日期：药品质量复查处理单质量复杳结论及处理意见：质量管理员：年月日处理情况相关业务人员：年月日质量管理员：年月日质量事故报告记录表质量管理部门意见负责人：签字日期：处理情况负责人：处理日期：质量管理制度执行情况检查考核表编号：YSY/ZGA-01-007-A132、本表一式两份，按规定检查完毕后，一份交质管部门，一份本部门留存药品不良反应编号：YSY/ZGA-01-022企业名称：电话：报告日期：年月日性别：患者姓名出生日期：年月日民族男女口(kg)有无不详口国家药品不良反应:工作单位或住址:既往药品不良反应情不良反应的表现:（包括临床检验）不良反应处理情况:不良反应
3、的结果：治愈好转有后遗症口表现：死亡直接死因死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡口关联性 省级ADR监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名： 评价 国家ADR监测中心：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用约品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内： 报告人单位：职务：报告人签名：中药饮片装斗复核记录编号：YSY/ZG-A-01-026-1药品拆零销售记录表编号：YSY/ZGA-02-007-1序号拆零起始日期销完日期通用名称商品名称剂型规格批号
4、有效期拆零数量生产企业拆零经办编号：YSY/ZGA-01-006-2报告时间：年月日报损品种总数报损总金额报损原因：申报单位经办人申报单位负责人申报单位质量员 配送中心意见：日期质量管理部门意见：日期财会部门意见：日期经理签署意见：日期不合格药品台帐编号：YSY/ZGA-01-006-1不合格药品品种确定表编号：YSY/ZG-A-01-014-2 时间范围：审批人：养护员：报损药品清单编号：YSY/ZGA-01-006-3陈列药品养护检查记录编号：YSY/ZGA-05-006-2-1检查日期：年月日药品销售记录编号：业务员：销售日期通用名称商品名称剂型规格批号有效期数量生产企业购货企业单价金额
5、合计备注门店缺货登记表州 遍a舉粧 n|p11CNm寸LH9卜006O i1寸lvr00 丄 ovoz、ASA -血门店药品验收记录编号：序验收日期通用名称商品名称剂型规格数量供货企业批准文号产品批号有效期至生产企业质量状况验收结论验收人备注陈列药品质量检查记录表编号：YSY/ZGA-01-021-2-E1序号日期查询单位文件编号查询内容情况核实处理结果责任人备注处方药调配销售记录编号：YSY/ZGA-02-006-1序号日期购药人联系方式药品名称批号规格单价数量金额调配人员处方开具单位处方医师备注生产厂家审方约师卫生检查记录表重点养护药品确认表编号：YSY/ZG-A-01-014-2日期口左
6、 口口名规格生产企业有效期至存放地点确定理由及养护重点养护员重点养护药品检查记录编号：YSY/ZGA-01-010-21書丑男風回書骂普科辜手回闻:场KM-:出S翱:yffi、希馆目血卿書骂呈再關弊田川心士手YdlAID郦遞牙宙11遞牙晋翌:IQ-900-I0-VDZ/ASA :普幽近效期药品催销表编号：注：本表一式四联：（1）填报部门存根；（2）配送中心；（3）质管部门；（4）企业负责人麻黄碱类复方制剂零售台账进口药品验收记录编号：YSY/ZGA-01-011-A2所经营的进口品种一览表编号：YSY/ZGA-01-011-A1代码通用名称商品名称剂型规格单位有效期国家生产企业进口注册证号国内代理商供货企业联系电话设备管理台帐编号：YSY/ZG-A-01-024-11 1设施设备一览表编号：YSY/ZG-A-01-024-2养护设备使用记录养护设备检修维护记录编号：YSY/ZG-A-01-024-5强制检定计量器具检定记录卡编号：YSY/ZG-A-01-024-7制卡日期：年_制卡制人:器具名称检定单位单位名称使用部门制造厂名口启口 器号型号测量范围分度值准确度等级检定周期政府计量行政部门监
