《二级专科医院医院感染高质量评价与衡量研究细则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二级专科医院医院感染高质量评价与衡量研究细则（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、word医院感染管理二级专科医院评审标准评价要素检查方法一、医院感染管理组织1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高与以上专业技术职称。2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3. 有上述组织的工作制度与职责。4. 无重大医院感染责任事件。1.设立独立的医院感染管理部门： 是否 配备专职人员 是否 参加医院感染培训的证书 有无2.设立医院感染管理委员会： 是否 至少每年召开两次工作会议 是否医院感染委员会会议记录或会议简报 有无3.临床科室： 医院感染监控小组人员 有无工作记录 有无4.有如下组织的工作制度与职责：医院感染管理
2、委员会工作制度与职责 有无 医院感染管理部门工作制度与职责 有无 临床科室医院感染监控小组工作制度与职责 有无 5. 医院感染管理部门对医院感染管理工作与制度的落实情况进展监视检查，有记录 6.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。 是否1.资料查阅：查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训证书。查阅医院感染委员会成立与调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。查医院感染管理工作制度与其工作职责。查看医院感染管理部门对临床科室的监视检查记录。查看是否发生重大医院感染责任事件。 二、医院感染管理相关规章制度1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的
3、预防与控制制度。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监视检查。 1.医院感染的预防与控制制度包括：医院感染管理组织建设与其职责 有无医院感染培训制度 有无重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 有无医院感染病例监测、报告制度 有无医院感染暴发与医院感染突发事件的监测、上报制度 有无抗菌药物合理应用管理制度 有无环境卫生学与消毒灭菌效果监测制度 有无消毒隔离制度 有无消毒药械管理制度 有无一次性使用无菌医疗用品管理制度 有无手卫生制度 有无无菌技术操作规X 有无生物安全管理制度 有无多重耐药菌医院感染预防与控制制度 有无医务人员职业防护制度 有无医疗废物管理制度 有无2.医院感染管
4、理部门对临床科室进展督查记录 有无 3.临床科室对医院感染制度落实情况进展自查记录 有无 1.资料查阅：查阅医院感染管理的预防与控制制度。查看医院感染管理部门对临床科室督查记录。抽查临床科室医院感染制度落实情况和自查记录。 三、培训与教育1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3.相关人员掌握相关知识与技能。4.鼓励将培训与考核成绩纳入个人绩效考核评价中。1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理的：培训计划 有无 培训大纲 有无 培训教材 有无 2.培训责任部门对以下人员培训以与考核资料：医生
5、 有无护士 有无医技人员 有无工勤人员 有无3.以下人员掌握医院感染管理相关知识与技能：医生 是否护士 是否医技人员 是否工勤人员 是否4.将培训与考核成绩纳入科室或个人绩效考核评价。 是否 1.资料查阅：查看医院感染管理部门制定的培训计划、培训内容和培训材料。查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。查培训责任部门或经济管理办公室是否将培训与考核结果纳入科室或个人绩效考核。2.抽查考核：抽考培训人员对相关知识掌握情况。 四、手卫生1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规X要求。3.医务人员手卫生
6、知识知晓率100%。4.有院科两级对手卫生规X执行情况的监视检查。5.有手部卫生管理相关制度和实施规X。6.有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等 的宣教、图示。7.按照医务人员手卫生规X相关要求进展手卫生。1.定期开展手卫生知识与技能的培训资料。有无 2.洗手与卫生手消毒设施符合要求。有流动水洗手设施。有无配备清洁剂。有无盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。是否配备干手物品或者设施。是否配备合格的速干手消毒剂。是否 手卫生设施的设置方便医务人员使用。是否宣教、图示 有无； 符合要求是否3.以下部门配备非手触式水龙头。手术室 有无 产房 有无 重症监护病房
7、有无 血液透析病房 有无新生儿室 有无 母婴室 有无消毒供给中心 有无 口腔科 有无感染疾病科 有无烧伤病房 有无4.外科手消毒设施符合要求。洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角。是否洗手池每日清洁与消毒。 是否水龙头数量不少于手术间的数量，开关为非手触式。 是否配备清洁剂，配备清洁指甲用品。 是否配备手卫生的揉搓用品。 是否手消毒剂的出液器采用非手触式。 是否消毒剂采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒。是否干手巾一用一灭菌。 是否 盛装消毒巾的容器每次清洗、灭菌。 是否配备计时装置。 是否 (11)配备洗手流程与说明图。 是否5.治疗室、换药室、注射室室内应设流
8、动水洗手池，洗手液、干手设施用品，速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。是否6.医务人员手卫生知识知晓率100%。 是否7.医院感染管理部门对手卫生执行情况进展监视检查记录。 有无8.临床科室对本部门手卫生执行情况进展自查记录： 有无 9.手卫生制度和实施规X。 有无 10.医务人员在手卫生指征下均能进展手卫生。 是否11.医务人员手卫生方法正确。 是否1.资料查阅：查阅对相关部门医务人员进展手卫生培训的资料。查看医院感染管理部门和临床科室对手卫生规X执行情况的监视检查记录与整改措施。查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规X。2.实地访视： 现场查看手卫生设施是否符合医务人员
9、手卫生规X要求。现场查看手卫生宣教、图示，是否符合要求。现场查看医务人员手卫生依从性与正确性。 3.抽查考核提问：随机抽取医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。五、医院感染监测一医院感染管理专职人员、监测设施配备与监测内容 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院感染监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单X围符合医院感染监测规X要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规X。4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规X要求的全部项目，并有记录。5.有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规XWS/T 312-2009开展监测工作并记录。6.医院感染管理组织定期至少每季度对监测信息进展分析讨论，有会议记录或简报，定期至少每季度发布医院感染监测信息。7.有指定专人负责上报医院感染监测信息。8.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。1.200床以下医院至少配备1名医院感染专职人员。200床以上医院每200床配置一名专职人员。是否2.医院感染监测资料由计算机进展统计分析。 是否3.医院感染管理部门配备计算机满足上网要求。 是
