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1、医疗机构选址报告龙岗区卫生和计划生育局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准（试行）、诊所基本标准、深圳市2010-2015年医疗机构设置规划等卫生法律法规及有关文件规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： ；拟设置医疗机构选址： 。一、设置医疗机构选址依据。根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准（试行）、诊所基本标准等卫生法律法规及有关文件规定，符合深圳市2010-2015年医疗机构设置规划要求。二、选址所在地区的环境和公用设施情况所在地区为 区(商住区、住宅区等)，距离本址 米内无任何医疗机构（按实际情况填写），本诊所设置后可
2、以为周边居民提供基本的内科诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：与托幼机构距离 米、中小学校距离 米、食品生产经营单位距离 米，之间（有、无）物理分隔，符合卫生及预防疾病的要求。（周边无上述机构则填写无上述机构）。四、占地和建筑面积本址占地 平方米，建筑面积 平方米，业务用房面积 平方米，位于楼房 楼，可满足 科诊疗工作的开展。五、选址方位图（上方为北）(请登录谷歌地图、百度地图或soso地图截图粘贴)报告单位： 报告人（签名）： 年 月 日（填表注意事项：请勿直接复制本样式，需填写本次申请设置医疗机构选址的真实情况，如发现与实际情况不符，按提供虚假材料处理。）
