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1、预防压疮护理流程准 备 操作者准备着装规范，洗手 评估：使用压疮危险因素评估表 用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料 环境准备：室温适宜，遮挡患者，松盖被 皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉观 察 受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染 压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期） 皮肤保护：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，防止大小便刺激护 理 淤血红润期：防止局部继续受压，使用气垫床等，有条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保护； 炎症浸润期：保持压疮创面清洁，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用无菌注射
2、器抽出水泡内的液体然后用敷料包扎。 溃疡期：定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合 告知患者及家属皮肤评估的结果，讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求指 导 帮助患者、家属选择适当的预防措施 指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼 指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力 教会患者及家属预防压疮的措施 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋整 理 整理床单位 整理用物、分类放置 洗手 记录1、 对活动能力受限的患者，23小时被动变换体位；2、 受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应该缩短翻身间隔时间；3、 长期卧床患者使用充气气垫床、或者采取局部减压措施，如水垫等4、 骨突处皮肤可使用水垫保护
3、；5、 对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥；6、 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤；7、 加强营养，根据病情和患者饮食习惯，给予营养均衡的肠内或肠外营养治疗，促进创面愈合。备 注血管活性药物使用流程医生开出医嘱签 名核对药名、剂量、用药时间、用药途径、打印贴瓶签、输液卡、双人核对无误摆药、双人核对药物名称、总剂量、药物失效期吸药后瓶签签名并签写时间床边做好查对工作血管活性药物对血管刺激大，选择外周静脉留置针确认穿刺管道在血管内方可用药在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌若有两条以上补液，必须在头皮针处贴上所用血管活性药物的标识长嘱在执行单上签名临嘱在医嘱执行单及临时医
4、嘱上签名密切观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果，如有异常及时报告医生注意管道是否通畅，穿刺口周围皮肤情况在护理记录单上准确记录血管活性药物的名称、剂量、速度，严格做好交接班摆药、加药核对执行标 识观察、记录1 血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应用，禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用2 超过24小时应重新配置更换输液延长管及头皮针3 更改用药速度后及时在护理记录上修改4 可达龙必须用5%GS稀释，硝普钠要避光备 注约束带使用操作流程实 施记 录观 察准 备 操作者准备着装规范、洗手准 备 评估：患者病情、意识状态、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保
5、护具的种类和时间 用物准备：全身约束法：凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等 肢体、肩部约束法：约束工具（约束带或约束背心、约束衣）、保护垫（棉垫等） 病人准备：核对患者，将患者肢体摆放于功能位，告知病人及家属。征得病人或家属的同意（必要时签同意书） 携带用物至床旁实 施 肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物 肩部约束带：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用
6、物 全身约束法：多用于患儿的约束。将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下腋于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好 观察约束效果观 察 观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况 观察患者的呼吸和面色 询问患者的感受记 录 记录约束原因、方法和部位，起止、松解和间隔时间 记录患者全身和约束部位皮肤情况 记录约束相关并发症的处理措施及效果床边交接班1. 极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，准备柔软的保护垫2. 约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜，以能伸进
7、一、二手指为原则3. 约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在床栏上4. 1530min巡视患者一次，约束带2h松解一次，每个部位间歇1530min5. 翻身或搬动患者时，应松解约束带6. 松解约束带时，加强看护，防止意外的发生7. 观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立即放松约束带，必要时行局部按摩8. 约束带只能作为保护患者安全、保证治疗的方法，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束备 注口服给药操作流程准 备 操作者准备：着装规范、洗手 评估：患者病情、口咽部情况、合作程度
8、、进食能力、药物过敏史、药物相关知识的知晓程度 物品准备：药盘、服药执行单、药杯、服药药匙、研钵 核 对 核对执行单：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品质量 药物有效期 发 药 按医嘱时间，携带服药执行单、药物到病床，再次核对无误后给药 协助患者服药，说明注意事项再次核对 再次插队患者姓名、床号、服药执行单 如患者对服药提出疑问，应及时重新核查整理记录 整理：及时清洁发药盘 洗手 在服药执行单上签名观 察 观察用药后的效果及不良反应：如有异常，及时与医生联系 及时处理并记录1、 对自理能力缺陷者应协助服药。2、 吞咽能力差者应防误吸；呕吐者应在呕吐间隙期给药，剧烈呕吐者不宜口服给药，并及时报告医生。3、 观察用药后的效果及不良反应：如有异常，及时与医生联系，及时处理并记录。4、 要掌握特殊药物的服用要求和注意事项：如洋地黄类药、降糖类药、抗排斥类药等。5、 如需要研碎药物给药时，必须了解各种药物是否能研碎服药，如长效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药的，应及时告知医生处理。床边交接班备 注白班工作流程准 备 08:00接班，提前15分钟到科室。阅读护理记录，交接物品。组长：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。 组员：检查夜班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。 晨会/总交接班 晨会：有重要事情讨论或传达文件要组织晨会。 总交
