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1、检查申请批复单(GL01-07) 协议段号：ZD-SG1 编 号： 施工单位中铁十六局集团有限企业 监理单位中咨公路工程监理征询有限企业致:监理工程师按协议和规范规定，已完毕 (工程或项目名称)，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月 日工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容附件：模板检查记录 规定到现场检查时间 年 月 日 时承包人递交时间和签名 年 月 日 时监理工程师收件时间和签名 年 月 日 时审查意见：现场监理： 年 月 日审核意见：监理工程师： 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日模板检查记录(TY09)协议段号：ZD-SG1 记录编号：施工单位中铁十六局集团有限企业监
2、理单位中咨公路工程监理征询有限企业工程名称施工日期检查部位检查日期检查项目规定值或设计值实测值模板内部尺寸(mm)长度宽度(直径)高度顺直度（mm）或横坡（%）模板相邻两板表面旳高下差(mm)模板表面平整状况预埋件中心线位置(mm)预留孔洞中心线位置(mm)预留孔洞截面内部尺寸(mm)轴线偏位(mm)横向纵向接缝处理方式脱模剂状况保护层厚度备注：检查复核签认日期检查申请批复单(GL01-07) 协议段号：ZD-SG1 编 号： 施工单位中铁十六局集团有限企业 监理单位中咨公路工程监理征询有限企业致:监理工程师按协议和规范规定，已完毕 (工程或项目名称)，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月
3、 日工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容附件：水泥混凝土拌和施工记录混合料出厂记录水泥混凝土浇筑施工记录规定到现场检查时间 年 月 日 时承包人递交时间和签名 年 月 日 时监理工程师收件时间和签名 年 月 日 时审查意见：现场监理： 年 月 日审核意见：监理工程师： 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日水泥混凝土拌和施工记录(TY10-01)协议段号：ZD-SG1 记录编号： 施工单位中铁十六局集团有限企业监理单位中咨公路工程监理征询有限企业工程名称施工日期施工部位施工天气混合料类型拌合站编号及位置配合比材料名称规格品种材料产地含水率(%)施工配合比(kg)每盘拌和量(kg)搅拌
4、楼型号搅拌楼最小配置容量(m3/h)每盘拌和时间(min)设计稠度(mm、s)混凝土设计 强度(MPa)混凝土试配 强度(MPa)水灰比稠度(mm、s)温度()表观密度(kg/m3)凝结时间(min)含气量(%)试验汇报编号计划拌和量(m3)实际拌和量(m3)运送方式运送距离(m)车辆型号车辆总数总车次试件取样组数试样编号新拌水泥混凝土外观描述备注： 记录技术负责施工负责日期混合料出厂记录(TY02)协议段号：ZD-SG1 记录编号：施工单位中铁十六局集团有限企业监理单位中咨公路工程监理征询有限企业工程名称施工日期拟摊铺路段施工天气混合料类型拌合站位置及编号混合料出场时间车号数量(m)混合料出
5、场时间车号数量(m)合计备注：记录技术负责施工负责日期水泥混凝土浇筑施工记录(TY11)协议段号：ZD-SG1 记录编号：施工单位中铁十六局集团有限企业监理单位中咨公路工程监理征询有限企业工程名称施工日期施工部位施工天气设计强度(MPa)设计稠度(mm、s)模板工艺钢筋网安装状况设计混凝土方量(m3)实际混凝土方量(m3)与否泵送混凝土运送方式及距离浇注设备名称及型号浇注面状况浇注开始时间浇注结束时间振捣方式振捣设备型号振捣设备数量拌合站实测稠度(mm、s)浇注现场实测稠度(mm、s)第一次第二次第三次平均值现场制试件状况同条件养生试件组数试件编号原则养生试件组数试件编号施工间断状况养生方式备
6、注：记录技术负责施工负责日期检查申请批复单(GL01-07) 协议段号：ZD-SG1 编 号： 施工单位中铁十六局集团有限企业 监理单位中咨公路工程监理征询有限企业致:监理工程师按协议和规范规定，已完毕 (工程或项目名称)，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月 日工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容附件：排水沟(槽)检查汇报规定到现场检查时间 年 月 日 时承包人递交时间和签名 年 月 日 时监理工程师收件时间和签名 年 月 日 时审查意见：现场监理： 年 月 日审核意见：监理工程师： 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日排水沟(槽)检查汇报(LJB02-05) 协议段号：ZD-SG1 汇报编号： 施工单位中铁十六局集团有限企业监理单位中咨公路工程监理征询有限企业工程名称施工日期检查部位检查日期构造类型检查项目规定值或设计值容许偏差检查成果强度(MPa)轴线偏位(mm)沟底高程(mm)墙面顺直度（mm）或坡度（%）断面尺寸(mm)铺砌厚度(mm)基础垫层(mm)宽厚外观结论： 备注：附件检测审核负责日期
