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1、附件1药物滥用监测调查表（2009 网络版） 使用手册用鼠标点击“操作导航”下的“资料信息管理”目录，下拉出“监测调查表录入” 与“监测调查表维护”子目录图标，点击“监测调查表录入”子目录图标，系统即刻打 开一个全屏的数据资料录入窗口，其界面布局与药物滥用监测调查表版面格式基本 一致，参见下图。3 http:/192.168. 2. 4:8080 - 药物滥用监测网络信息管理系统（2009版本）- Iicrosoft Internet Explorer药物滥用监测调查表 C 2009版）窜表日期|姓名1 1身份证号11性別E3民朕出生日期1 1尸籍上海市7省赵佈2地怖2县怖現居注览上海市*地佈
2、L县陆婚配状逛未婚从业无业回厂文化程度文盲打初次谥用药物时间1 1表格编号|病历号|（a）过去12个月曽僵盘用药物:（窖项选择,龙须回答）海洛因度冷丁三坠由摇头丸底料+ 堇皮其駅药ft（ it注明）鸦片 丁丙诺啡片安定甲基苯丙肢谜盖） 丁丙片+安定针等|主要谨用药物吗啡 丁丙i若啡注射液 舒.乐安定氮胺酮（k粉）犬麻僻烟）吗啡控燃释片曲马事佳静安定麻谷丸冰盖片）可卡因亘.131（b）联立式谓查盏：苴中，主要滥用药物须从过去12个月曾经滥用药物选中项进行选择，与苴对应的同一行调查内容要埴写完整。 ”获得主要途径、主要使用方式是多选题，可埴写本题下面注:中各选项的数字序号或埴写文字说明。各选项之间
3、用半角进行分割，例如：1；23主要洼用药物首次塗用年袋萩得主要逢径主要使用方式盘用周期（时间单位）日vE3盘用頻率（决）约I q约丨q约丨q迺第毎次用量用量单位is常毎决花费（元）III注：裁專主要途径：1同伴9揄窃2亲友10黑市3娱乐场所 11以贩养吸4电话信息 12自制/自种5零售药店13药品代理商6个体诊所14网貉购得7医院15成人用品店3便利店/小卖部主要使用方式:1静脉注射9动脉注射2肌内坡下注射10舌下含服3養吸礎負）4鼻吸5烟枪吸（溜冰）6香烟吸1 口服.8濬入饮料约I q如”主要便用方式傕择睿脉/动豚/in肉/皮下注射诘回答过去是否与世人共用过注射誥： O是 O否彖人:或同伴影
4、响擞唆増加性功能被泠落歧视破罐破摔追求.咬快、刺激缓解烦恼、抑郁情绪控制疾患认制时尚被谨骗.逼迫瀏肥满足好奇满足对药物泯求抗疲劳喪蓿神空虚无聊为消遣缓解戒斷症:伏吸墓环境影响代替苴它垂品其址原因（请主明）r1不详未埴写过去m月盘用药物主要主要炀所：居京住所IB朋友处暂性地厢住屋宾馆夜总会/KTV歌厅网吧備艺厅过去月i用药物主要原因：（多项选择）日疏浴中怙.嘆容阮日兀固疋酬点其世场所（请主明）I“监测调查表录入”录入界面对药物滥用监测调查表各项调查数据的输入操作阿片类苯丙胺类匚氮胺酮犬麻匚苯二氮卓类巴比妥类可卡因及要求如下： 表格编号：为必须填写和录入项目。输入填写本份调查表的表格代码。表格代
5、码由 12位数字组成，前6 位是省、自治区、直辖市的代码，后6位是表格的 编号。表格在印刷制作时自动赋予表格的编号。例： 编号为060200000001的表格，前6位 060200代表四川省，后6位000001 代表该份调查表的编号。 病历号： 为必须填写和录入项目。病历号应与填写单位的存档病历号相一致。 病历号最多可录入 12 位数字。 填表日期：为必须填写和录入项目。日期格式为“yyyy-mm-dd （年-月-日）”。 录入时需要注意，年为 4 位数字，月为 2 位数字，日为 2 位数字， 要按照规定格式录入。如果日期格式录入错误，将不能完成向系统“提交表 单”的操作。 姓名： 为必须填写
6、和录入项目。可以录入10个汉字或者20个数字/字母。 身份证号： 为 15 位或 18 位的数字字符串。该项为基本调查项目，可以为空。 性别： 为必须填写和录入项目。用鼠标点击下拉列表进行男、女性别选择。 民族： 为必须填写和录入项目。下拉列表框中包含了56 个民族和穿青人、未 识别民族及外籍人员共60个选择项。对填写为56个民族和穿青人之外的其他 民族，录入时请选择“未识别民族”。在中国境内的外国人，请选择“外籍人 员”。 出生日期： 为必须填写和录入项目。“出生日期”格式与“填表日期”格式一 致，录入时注意事项与“填表日期”相同。 户籍、现居住地： 根据调查表的填写内容对逐级下拉的列表单进
7、行选择录入。 录入选择顺序为：省/自治区/直辖市、地/州/市、县/市/区三级。操作过程，首 先选取省/自治区/直辖市，系统即会列出对应的地/州/市和县/市/区供进一步选 择。提示：当选择户籍内容时，居住地的内容也会自动跟随户籍内容的选择而显示 相同的结果。当户籍与居住地内容一致时，可以不再选择居住地内容；当户籍与居住 地内容不一致时，可以重新选择选择居住地内容。 婚姻状况： 单选项。为必须填写和录入项目。下拉列表框中列出供选择项目。 就业现况： 单选项。为必须填写和录入项目。下拉列表框中包括了17 个行（职） 业和一个“其他”选项，共计18项。凡未列在上述17个选择项中的其他行（职） 业，请在
8、下拉列表框中选择“其他”，并在右侧毗邻文本输入框中录入文字补 充说明。 文化程度： 单选项。为必须填写和录入项目。下拉列表框中列出供选择项目。 初次滥用药物时间： 为必须填写和录入项目。“初次滥用药物时间”格式与“填 表日期”格式一致，录入时注意事项与“填表日期”相同。 （a） 过去 12 个月曾经滥用药物： 多选项。为必须填写和录入项目。显示页面格 式如下。用鼠标点击列于药物名称左侧的多选框“”进行选择。由于供选择的药物 较多，需要拖动药物列表选择区右侧的滚动条来显示全部药物。系统将较常 出现滥用药物排在前面。如果滥用药物没有出现在上述列表中，请选择“其他药物（请注明）”项，然 后在右侧的文
9、本输入框中录入该滥用药物名称。若其他药物含两种或者两种 以上的，每一种药物之间使用半角“”进行分割，例如:“药物a;药物b;药物c”。 注意，最后一种药物后面不要加“;。” 若填写的其他药物是主要滥用药物，请 点击文本输入框后的“主要滥用药物”按钮。 （b）联立式调查题：多选项。为必须填写和录入项目。显示页面格式如下。首次盘用年誥夜專主要途径主要使用方式盘用周期（时间单位）苴中，主要滥用药物”须从过去12个月皆经滥用药物傩中项进行选择，与其对应的同一行调查内容要填写芫整. 获得主要途径、空要使用方式是多选题，可埴写本题下面注:中各选项的数字序号或埴写文字说明.各选项之间用半角7进行分割，例如：
10、1;23）1帘毎次花费（元注： 获導主要途径:1同伴9揄窃2亲友 10黑市3娱乐场所 11以贩养吸4电话信息 12自制/自种5零售药店13药品代理商个体诊所14网絡购得15成人用品店8便利店/步卖部主要使用方式：1静脉注射9动脉注射2肌内/皮下注射10舌下含服3烫吸礎食）4鼻吸5烟枪吸（溜冰）6香烟吸7 口服8濬入饮料000）1當毎次用量口 口 口 口在本题（a）项中所选择的药物名称（包括点击“主要滥用药物”按钮后的其 他药物）会自动出现在（b）项的下拉列表框中。在（b）项的下拉列表框中 选择药物名称进一步选择主要滥用药物，沿横向，依次完成该主要滥用药物 的调查项目的填写。 首次滥用年龄： 为
11、必须填写和录入项目，请填写具体的岁数。 获得主要途径： 是多选题，为必须填写和录入项目。可填写本题下面“注:”中各选项的数字序号 或填写文字说明。各选项之间用半角“;” 进行分割，例如:“1;2;3 ”。若出现“注:”中不包含的选项，请填写文字 说明，各选项之间用半角“;”进行分割。 主要使用方式： 是多选题，为必须填写和录入项目。可填写本题下面 “注:”中各选项的数字序号或填写文字说明。各选项之间用半角“;”进行 分割，例如:“1;2;3 ”。若出现“注:”中不包含的选项，请填写文字说明， 各选项之间用半角“;”进行分割。 滥用周期（时间单位）： 为必须填写和录入项目。请选择日、周、月滥用频
12、率（次）：为必须填写和录入项目。在选择该主要滥用药物的滥 用周期后，请填写滥用的频率，单位为次数。 通常每次用量及用量单位： 为必须填写和录入项目。填写每次用量的 数字后选择用量单位，分别是：克、零包、片、支（针剂）。 通常每次花费（元）： 请填写该主要滥用药物滥用一次的花费是多少元。 如“主要使用方式”选择“静脉/动脉/肌肉/皮下注射”，请回答过去 是否与他人共用过注射器：“主要使用方式”中包含1;2;9或者其中任 何一个答案时，请选择是否与他人共用过注射器；若“主要使用方式” 中不包含 1;2;9或者其中任何一个答案时，可以对本项不做出选择， 系统会默认此项选择为“否”。提示：Q）项中至少
13、要选择一种主要滥用药物，但最多只能选择四种主 要滥用药物填写。 过去 12 个月滥用药物主要原因： 多选项。允许填写“不详”，或因拒绝回答而出现的“未填写”。显示页面格式如下。过去12卞月盘用药物主要原因：（枣项选择）家人或同伴影响/教唆追求欣快 刺激认为对尚满足好奇空虚无聊，為消港吸聿环境影响増加性功能缓解烦恼、抑郁情绪被谨骗、逼迫满足对药物混求缓解戒断症状代替苴它垂品彼冷落歧视破罐破摔控制疾患减肥抗疲劳望精神 Kii原因（请注朝）厂不详未塡写如果调查表该项目填写的“过去12 个月滥用药物原因”不包含在所列的各项 中，请用鼠标点击“其他原因（请注明）”选择项，然后在右侧文本框中输入 文字注明
14、滥用药物其他原因。 过去 12 个月滥用药物主要场所： 多选项。显示页面格式如下。过去12个月莖用药物主要主要场所：居家住所朋友处洗浴中如美容院其IftiS所（请注明）暂住地厢住屋宾馆网吧舫艺厅无固定地点如果调查表该项目填写的“过去12 个月滥用药物主要场所”不包含在所列的 各项中，请用鼠标点击“其他场所（请注明）”选择项，然后在右侧文本框中 输入文字注明滥用药物其他原因。 本次尿（体）液检测： 单选项。为必须填写和录入项目。显示页面格式如下。本次尿C#J液栓測：O未做 O阴性 O阳性，如果栓測结果为阳性”请在下而选择检測药物和类：（多項选捧）可卡因阿片类匚苯丙）E类氮嚴酮大麻苯二氮卓类E巴比妥类可持因复方制剂其他神类t请注阴）|根据调查表填写内容，录入选择检测结果为“阳性”时，后置的调查项目请在下面选择检测药物种类”将
