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1、1994年秋季，哈佛牙科学校（Harvard School of Dental Medicine，HSDM）开展了一项为期4年的新课程，修完这些课程后方可获得牙科医学学位。它们是从学校里以前课程分出的基础部分，把教育方法从传统的以授课为本、以学科为中心转化为以问题为本、主要以 “治疗团队”为小组的学科间临床教育。虽然预言这门新课程会完全成功还有点早，但事实已清楚表明：它神奇地使学校重新充满活力且找到了了绝大部分牙科学校存在的许多问题。以问题为本学习的由来：11年前，哈佛医学院（Harvard Medical School，HMS）的口腔系和临床系改变了基础医学的学习，开始了新的课程。尽管以前H
2、MS也试用过自己的课程，但这个新的课程是一种完全不同的教育方法，它不以授课为本，不以学科为中心，而是以问题为本，以学生为中心。虽然MacMaster 大学和New Mexico大学已经从问题为本的课程中吸取过精华，但哈佛计划把新的和旧的融合在一起。与HMS的新课程相比，五年口腔课程应用了传统的教育方法，前两年与新方法相同。虽然口腔学生在临床学科里学的大部分是基础科学，但另外补充了对于口腔学来说重要的必修课。因此，在第一年，按照新课程表（表1），在下午加了头颈部解剖和口腔生物学；第二年，每周有一个下午，在临床课程里，必修口腔病理学、放射学、合学以及口腔解剖学。除了口腔解剖学与合学以雕蜡和模型为主
3、外，别的课程都以讲解为主。第三年，口腔学生的全部时间在口腔科里接受临床训练。所有的课程都以学科为本，包括了牙周学、口内学、固定和活动修复学以及全口义齿（表1），此外，还补充了另外一些临床课程如，正畸学、口腔诊断学、治疗计划和口面部疼痛；关于诸如研究方法、计算机科学和医学统计学的讲座；正式病例展示的机会（表1）。第四年的大部分时间用在学校外的一些必须轮转，包括：在Veterans Administration医院口腔科或者卫生交流中心三个月，在医院性质的儿童口腔科和口腔外科各一月（表1）。第五年是在学校里研究课题。自从1970年引入此概念，五年里必须做两个研究课题，其中第二个比第一个更精确。随着
4、时间的推移，第五年的选择扩展到在邻近的哈佛大学公共卫生学院和Kennedy政府学校公共政策学院熟悉公共卫生课题。还有的学生利用第五年开始学校课题的特殊训练。与新课程对比，旧课程看起来有点不合时宜。在临床学院里，鼓励口腔系学生对事实和老师挑战，建立他们自己的学习议程，为掌握更广范的概念而着重远期记忆。相比之下，当学生回到口腔学院上课时，他们遇到同这种哲理完全相背的授课方法，而且老师一点也不知道临床学院的教育改革。在这样的条件下，学生们开始对口腔课程表示不满并要求改变。同时，另外一些参于过新方法规划与实施并且继续讲一些HMS课程的口腔系老师说，新课程为传统教育方法提供了一条很有希望的出路。当HMS
5、开始新的方法时，HSDM意识到临床教育新课程计划要解决的许多问题，在口腔教育中也存在。口腔学同样需要执业者有终身学习的技能和敏锐的思想。曾经注重研究的HSDM，尤其需要这些特质。口腔学也是从单独行医者的时代开始的，所以专业人士作为团队解决病人问题的能力变得越来越重要。更重要的是，学校意识到目前的课程存在许多问题。为响应临床学院的改变而对临床前课程所做的调整使它们失去了完整性且在内容上有了缺陷。新课程添加了头颈部解剖而限制了大体解剖的内容。口腔生物学，包括牙齿及其支持结构的发展生物学、口腔微生物学、口腔组织学、唾液腺生理学，变成了口腔龋病基础学科的Catchall。第二年，由于HMS必修生理学考
6、试和精神病孤儿口腔病理学而使时间有了限制，所以，使口腔生物学不能在夏天进行。在第三年的临床中，问题更加严重，二十多门不同范围的必修课程需要完成，随着一系列讲座和实践，它们在不同的时间内交叉进行，从理论到临床实际应用的过程中基本没有儿，通常没有一个明确的界限，每门课程由学校独立的部门或院系讲解，他们之间的交流极少，所以导致很大程度的重复和矛盾。如：印模至少教过三次，有时，是三种不同的方法。在不同课程中都有的临床部分，比如治疗计划和口腔诊断，从来没有被做为一门单独的课程来进行，也没有把它们融合到其它课程中。临床实践也是以学科为本。病人按照他们目前最严重的问题来安排，如果他们有牙周病，他们只有在“牙
7、周日”看病，如果有“口内病”，他们只有在“口内病”看病。如果病人相关病情与他们从书上所学的东西有冲突的话，这些病人有时根本就不能得到认真的检查，因为没有相应的人员 。复杂的治疗不得不推迟好几个礼基本没有儿童口腔的实践，一直要推迟到第四年的医院轮转中。这种新颖的临床教育方法，不仅影响着学生口腔医学的学习，也影响着病人的口腔护理及保健。尽管学生从不同学科和不同病例中学习到一般的原则和方法，从而用来解决问题，但他们的压力还是非同一般，并且虽然希望最终的临床口腔学习，但并没期待那会是一次愉快的经历。当原则为中心的安排与许多需求结合后，病人就变成了分开的口腔程序而非完整的人。作为非独立执业者的学生，互相
8、争着看病人。当各种需要相遇时，没有自主的病人跟踪或者回想过程。在临床中，学生如果没有病人是很丢脸的。表一. 哈佛1993年的五年制课程第1年基础临床科学（5早晨/每周）解剖和组织学生物化学和生理学药理学基因学、胚胎学和生殖学病理学、微生物学和免疫学医患关系I（1下午/每周）基础口腔医学（1下午/每周）头颈部解剖学口腔生物学第二年基础临床科学（5早晨/每周） 神经生物学 机体系统病理生理学病人-医生 II 临床医学的简介神经精神病学（2小时/每周）临床前口腔学（1下午/每周） 口腔解剖与合学 口腔病理学 放射学第三年临床口腔 口腔操作 放射学 口腔外科 医学检索 口内学 口腔诊断学 MCD病例展
9、示 口腔种植 牙周病学 MGH病例展示 口腔医学/口腔行为学 行为科学 正畸学 局部活动义齿 医患关系III 计算机科学治疗计划 全口义齿 儿童口腔 研究方法学疼痛控制 固定修复学 口面部疼痛 口腔综合检查第四年轮转及活动 医院为基础的口腔外科（1月） 医院为基础的儿童口腔（1月） 先进的口腔操作（1月） 口腔综合检查 外面病例展示 口腔综合保健 研究 VA医院或者社区综合口腔医院（3月）第五年生物医学或卫生保健研究回顾 公共卫生或公共policy masters program 临床特殊培训项目注：医疗学校课程是分开的 新课程的设计前两年新课程的现行方案分别由两个系设计小组完成第1、2年级和
10、第3、4年级的编排工作。第1、2年级工作设计组于1993年11月举行了第一次会议。由教授或指导过基础齿科学课程的人组成小组成员。尽管这样，由于现有课程的僵化，有关科系从没有共同对课程进行重新设计。在这次会议中，根据最近通过的课程计划交给他们编排新课程、并在1994年秋实施计划的第一部分的任务。组员们被要求组成各年课程的工作小组，作为完成任务的手段，可以完成每月一次的设计小组会议和真正地编排课程内容，也可以处理方案的所有后勤方面的问题。对许多科系都是第一次自由又有责任地决定课程的各方面问题。由于工作组的下一次会议明年才将举行，这一部分的配套活动即对学系进行针对问题的学习教育变得明确起来。某种意义
11、上说，设计组不只要编排新方案，还要帮助学系发展新课程。两年以后，第1、2年级设计小组的工作完成，七门新课程全部被编排（表2）。第一部分，称为“牙体、头与颈”，重点在头颈部的解剖学和组织学。第二部分，“口腔结构与功能”，集中在咬合的概念部分。除其他计划内课程外，加入了一小部分，称为“科学调查”，目的是向一年级学生介绍齿科学的文献，给他们积累评阅基础的科学研究和合临床调查的词汇量及一些技巧。由于所有学生都要求在学校的四年中能适时做一些独立的研究，这一课程设立的另一目的是使学生们开始知道一些哈佛及附属学院的教学人员和实验室。临床课程在1、2年级设计组第一次会议的一个月内，一个并行的委员会也组织起来开
12、始进行3、4年级临床教育的计划的陈述。对新课程这一部分方案的编排将是最具挑战性的任务，这点，从一开始就明白。学校中，大多教授现行临床课程的教学人员是牙科医生。正是这个原因，课程的改变可能对他们有直接的效果。此外，更重要的是，他们个人的经验使他们对旧的教材和新教材中的问题如何修正具有独特的看法。由于新临床课程学习所需的时间是三年而不是基础科学课程所需的一年，3、4年级设计小组的任务就宽泛许多。但他们没有一个已有全面的基于解决问题的临床纲要内容，不像基础科学课程可以用相似的HMS作为模型。因此，教学人员被鼓励编排一些全新的东西。假设有大量大可利用的时间，他们被要求考虑一些理想的而不是过于实际的东西
13、。假定计划一旦开始实施，将有很多机会考虑后勤的问题。唯一的约束是临床教育以解决问题为前提，要多学科、全面的关怀患者。设计过程早期就明确了对第三年的基本原则是首先教简单的一些程序而不管有多种学科，接着在教较为负复杂写的程序（图4）。这似乎是自然的方法，不仅因为它允许学生逐渐提高技术水平，而且因为它遵循了患者接受治疗的常规方式。初诊时用到的一些简单测试如口腔检查，X线片，探诊，随后进行龋病治疗。只有这些结束后才进行更复杂的修复治疗。这种”简单到复杂”有一特别的优势，它为学生指明一条途径，由理论知识向实践技能，再向接诊患者进行治疗发展。学生到三年级时已经具备很好的基础医学、基础牙医学和病理生理学知识
14、，但在临床工作概念的认识或真正的临床实践经验方面还很欠缺。在这种意义上，它也很明显地反映出了逐渐引导学生由病理生理学知识和临床外科技能转向接诊真正患者的实践过程。这不仅是一个逻辑过程，也是一个可以很好适用于所有牙医学学生的原则。 表2 哈佛4年课程实施计划（1998）第1年基础医学（5早晨周或25小时周） 解剖学与组织学 细胞生物学与生物化学 生理学 药理学 遗传学，胚胎学，生殖学 病理学，微生物学，免疫学医患关系（1下午周或2小时周）基础牙医学（2下午周或4小时周） 牙体头颈解剖学口腔结构与功能 科学调查 进展 口腔微生物学与免疫学第2年基础医学（5早晨周或25小时周） 神经生物学 病理学 机体系统病理生理学神经精神医学（秋季：1下午周或2小时周）医患关系临床医学介绍（0.5或1天周 会议）医患关系牙医学介绍（春季：0.5或1天周 会议）基础牙医学（2下午周或4小时周）口颌面疼痛口腔病理学与病理生理学第3年基础临床医学（全天，长度随课程不同而变化） 诊断与预防（1月） 急性病治疗（2月） 修复治疗（5月）儿童与青少年治疗（2月）高级外科治疗（2月）其他活动 口腔全面检查 病例介绍第4年必需的轮转和活动（全天，轮转随内容不同而变化） 牙医学进展论题（1月） 医院常见口腔颌面外科手术（1月） 全面关怀牙医学（2月） 高级牙医学论题（1月） 病例介绍 口腔全面检查VA医院或社区
