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1、病历书写规范 病历书写基础规范和病历管理制度住院病历基础要求1、 病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。书写文字工整、字迹清楚、表示正确、语言通顺、标点正确。2、 书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。3、 病历书写发使用汉字和医学术语。通用的外文缩写和无正式汉字译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。4、 病历书写禁止涂改，书写过程中出现错字时，应该双线划在错字上，并加以纠正。不得采取刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，而使原字迹不能识别。5、 除日常病程统计可由实习、进修医务人员或试用期医务人员书写并由上级医师修改署名外，书
2、写病历者必需是拥有执业资格，并含有在本院正当执业的医务人员。医师资格、执业护士资格，均不含有在本院正当执业的权利。试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，不论是否取得执业医师、执业护士资格，均还未取得在本院人才流动执业务资格。进修医务人员：指已取得执业医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构含有正当执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接收其进修时专门机构考评合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指含有执业医师资格，并注册登记，在本院含有正当执业权利的，对特定患者诊疗、诊疗负有主管责任的医师。6、 上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句
3、，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原统计清楚、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并署名。7、 医师查房统计的要求：主治医师首次查房统计应于患者入院后二十四小时内完成。对病危者要随时查看患者，统计最少天天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超出3天；对通常患者最少5天统计一次。副主任医师以上查房每七天12次。8、 “因抢救急危患者，未能立即书写病历的，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”的要求同时适合用于门诊及住院病历书写。9、 对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印替代
4、。10、 实施“保护性医疗方法”是指对于一些特殊疾病或高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计，基患者无近亲属的或近亲属无法签署同意收的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必需取得患者同意委托书。11、 本规范住院病历编写次序按卫生部病历书写基础规范的相关要求。实际应用时，住院病案装订要求采取以下次序：病历封面：住院病案首页：出院统计；住院志；病程统计输血同意书；麻醉同意书；手术同意书；术前小结单；术前讨论统计单；麻醉统计单；手术统计单；手术护理统计单；病程汇报单；会诊单；特殊检验，诊疗
5、知情同意书；特检和常规检验汇报单；暂时医嘱单；长久医嘱单；护理统计单；体温单。一、 手术科室和非手术科室住院志说明：1、 本住院志格式分手术科室和非手术科室住院志，系依据病历书定基础规范要求的住院志基础内容，结合手术科室和非手术科室的特点制订。本格式可作为通用格式，特殊专科可依据详细情况给予调整，如创伤外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理产科、妇科、神经内科、小儿科、新生儿科等可依据其专科特点另加专科体检情况。2、 眉栏中病历陈说者由医师填写，陈说者栏系指病史书写完成，要求陈说者署名以认同上述病史内容无误。3、 方诉：应以专业术语，不超出20字精炼患者住院的关键症状、病变部位、性质立
6、即间，症状通常不宜使用病名或诊疗性名词，但同一个疾病重复入院或肿瘤患者重复入院放、化疗除外。4、 现病史包含：起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。关键症状：性质、部位、程度、演变情况。伴随症状：时间、部位、性质及其关键症状的关系，应说明有：全断意义的阴性症状。诊治经过：患病后的检验、诊疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检验项目及结果，诊疗方案、疗程及疗法、副反应等。 通常情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重改变等。5、 凡栏目中有“口”的，在所代表对应内容的“口”填写对应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处给予对应的描述。6
7、、 住院志的项目和内容要求完整无缺，格式可依据学科情况进行调整。二十四小时出院统计：1二十四小时内出入院统计属于住院志的一个，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满二十四小时即出院时书写的住院志。同时可替代出院统计。如入院后已书写了住院志，无须书写此统计，但需书写出院统计。2二十四小时内入院死亡统计内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、关键体检的阳性特征、和判别诊疗相关的阴性体征、诊疗依据及抢救经过和在外院或门诊辅助检验的阳性结果。3“死亡原因”要求写明依据临床情况判定的造成死亡的关键疾病和/或并发症。4“死亡诊疗”包含造成患者死亡的关键疾病和并发症的临床诊疗。二、门诊病历书写
8、基础要求及说明门诊病历是患者在本院门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的统计，包含病史、体格检验、相关检验、诊疗及处理意见等统计。门诊病历的管理：其门诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供，部分门诊病人资料保留在医院的不得少于15年。为了便于病历书家，依据病历书写基础规范制订首页格式。新病例首次就诊时，由患者或其近亲属填写患者基础情况，或接诊医师填写患者基础情况。诊疗过程中发觉新过敏药品时，应增补于药品过敏史一栏，且注明时间并新版修编关键点和解读启东市第四人民医院姚洪宇? 江苏省卫生计生委医政管理规范之一 省卫生计生委领导亲自作序? 历经近4年的过程： 自2021年2月开始酝酿，征求意
9、见，2021年11月，2021年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充足讨论 2021年3月江苏省住院病历判定标准初步定稿后，又搜集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改 2021年10月再次征求二、三级21家医院意见提议 2021年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了规范修改的意见提议表单，2021年1月14日再次开会讨论 2021年13月，三次编委会议定稿修编标准 以 为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版临床诊疗学等教科书，同时将原病历 书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范 中； 增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则相关
10、内容：病情评定，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检验互认， 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理和质控标准等方面提出规范性的要求 ； 修改并增加“中医”的相关内容等。修编依据? 卫生部病历书写基础规范卫生部办公厅有关印? 卫生部电子病历基础规范发手术安全核查制度的通知 卫生部有关修订住?院病案首页的通知- ?-2021年1月1日始施行卫生部三级综合医院评审标准实施细则 卫生? 厅江苏省住院病历质量判定标准 卫生厅? 江苏省三级综合医院评审标准实施细则 卫生? 厅江苏省住院病历质量评定标准 卫计委医? 疗机构病历管理要求?
11、 ?十五个关键制度? 首诊负责制度危重患者抢救制度 ? ? 三级医师查房制度? 会诊制度 ? 交接班制度? 疑难病例讨论制度? 手术分级管理制度? 术前讨论制度 ?手术安全核查制度?死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度病历书写基础规范和管理制度技术准入制度 临床输血技术规范 新版，利用口诀简单记！新版轻松切记！1、处方点评口诀处方点评三五七，前记内容要全齐正文药品通用名，使用方法剂量要详细空白之处划斜线，后记签写要规范注解：“三”指急诊处方量不超出3天；“七”是慢性病处方量不超出7天；“五”是单张处方不得超出5种药品；“前记内容”包含姓名、性别、诊疗等，要求填写齐全；“正文”，药品不能写商
12、品名，要写通用名。2、口诀病历书写责任心，关键制度方扎根立即完成留痕迹，病历讨论有助益出入手转交接死，完成时限二十四首程统计八小时，日常病程要立即病危病程日一次，病重患者两天一平稳三天记一次，主治首查四十八抢救统计准确分，六小时内必完成输血手术特殊检，沟通通知书面签合理检验和用药，医嘱单中见端详注解：病历书写工作表现的是责任心，有责任心方能把关键制度来落实落实； “出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡统计，要在二十四小时内完成。3、患者安全十大目标一项查对四安全有效沟通手卫生防范跌倒和压疮重视试验危急值注解：“一项查对”指查对制度；“四安全”指手术安全核查、用药安全、汇报医疗安全不良事件、患者参加医疗安全。4、16项医疗关键制度口诀一首二查三讨论病历书写须认真手术输血危急值沟通通知要立即值班会诊救危重转科转院遵步骤注解：一首：首诊负责制。二查：查房制度；查对制度。三讨论：疑难病例讨论制度；手术前讨论制度；死亡病例讨论制度。 病历书写：病历书写基础规范和管理制度。手术：手术分级管理制度；手术安全核查制度。输血：临床输血管理制度。危急值：医院危急值汇报制度。沟通通知：沟通通知制度。值班：值班、交接班制度。会诊：会诊制度。救危重：危重病人抢救制度。转科转院：转科转院。
