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1、目的保证患者身份识别的准确性，为使患者诊疗过程安全，防止不良事件的发生。二、范围医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤等人员在为患者进行每一项医疗、护理服务及操作时必须严格遵守本制度。三、内容（一）患者身份识别方式在院就诊的每位患者至少要有两种身份识别信息，病室号和床号不能作为患者的身份识别信息，进行每项诊疗护理活动时都要根据患者的身份识别信息识别患者。1、门诊、留观患者：就诊者姓名和诊疗卡号（门诊ID号）。2、住院患者：患者姓名和住院号。（二）患者身份识别方法1、有移动信息系统支持，应用PDA扫描患者腕带或输液签的二维码进行患者身份核对。（修改后）2、无移动信息系统支持或当移动信息系统出现故障时
2、亦参照执行。（修改后）（1）门急诊患者：在就诊、化验、检查、取药、治疗等各环节核对就诊者身份时，工作人员可以通过询问和核对的方式进行。主动向就诊者或家属询问就诊者姓名，要让就诊者或家属叙述回答，然后进行核对，（修改后）例如：当问就诊者姓名时可以说：你叫什么名字？而不是直呼就诊者姓名。在核对诊疗卡号时，也可以采取核对诊疗卡、核对病历记载的诊疗卡号或是打印的信息、或是刷卡的方式进行。（2）住院患者当患者意识清，语言表达清晰：患者自报姓名，与腕带、操作物核对住院号及姓名。患者意识不清或语言表达障碍：a.有家属陪伴时，让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对住院号及姓名。b.无家属陪伴时，由操作的医护
3、人员自行核对操作物与腕带上的住院号及姓名。操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、血制品、饮食单、输血申请单、输血记录单、检验申请单、检查申请单、手术通知单等等。（三）患者身份识别范围1、一般情况（1）在办理就诊卡或入院手续等患者信息登记时；若是报销的就诊者还必须同时核对各种医疗保险证件等；（2）为患者给药、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前；（3）为患者实施各种辅助检查（含CK MRI、放射治疗、超声等）前。（4）临床进行的所有治疗、手术和操作前均要对患者进行身份识别。2、特殊情况（1）身份不明的患者：由接诊的医护人员临时命名，可使用“无名氏+年月日+逐日编号（如无名氏2014051201
4、）和诊疗卡号（住院号）。（系统未实现、相关工作人员不知晓）（2）新生儿：姓名：在没有起名之前，允许使用其 母亲姓名+B的方式命名，如张三 B。若是双胎或是以上 的情况，则使用阿拉伯数字进行区别，如张三B1、张三B2,依此类推。住院号：母婴同室的新生儿可以使用其母亲的住院号+B的方式作为新生儿的住院号，转入新生儿病区治疗的需办理住院手续建立自己的住院号。（四）患者身份识别物的管理见患者佩戴腕带标识的管理制度及程序。（五）监控措施1、职能部门包括医务处、护理部、门诊部、质管办等部门在日常工作中要监控和督导工作人员 正确使用患者的身份识别方法。2、员工培训及改进措施：要对所有员工进行以上制度的培训，
5、发现不符合要求的行为要及时纠正，必要时给予强化培训。3、医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤等人员在为患者服务过程中，必须认真履行各自的岗 位职责，严格遵守身份识别制度，保证患者的安全和医疗服务工作的正常运行，防止医疗事故的发 生。四、参考文件及文献1、JCI评审标准（英文第五版）2、患者身份识别制度及程序（济医附院规章制度汇编 2011版）3、病人佩戴腕带标识的管理制度与程序（济医附院规章制度汇编2011版）五、附件表单附件：患者佩戴腕带标识的管理制度及程序制定部门：护理部、医务处、门诊部适用部门/科室：全院附件： 患者佩戴腕带标识的管理制度及程序1 、佩戴对象所有住院患者，留观患者，急诊救治
6、的急危重症、昏迷、年老、小儿、突发群体事件患者等。1) 各相关科室要严格按佩戴对象要求执行腕带佩戴工作，2、佩戴程序并按腕带所列项目 (住院号、 姓名、性别、年龄、过敏史等信息）逐一打印或使用黑色记号笔（细端）填写，字迹端正，严禁涂（修）改。（ 2）腕带填写完毕进行佩戴时必须与患者逐一核对相关信息无误后，方可进行佩戴。（ 3）医务人员对患者执行各项诊疗护理活动、转运交接过程、手术前必须核对患者腕带标识是否与患者身份相符。（ 4）在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与患者沟通的方式，做为最后查对确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。（ 5）急诊救治的急危重症、昏迷、年
7、老、小儿、突发群体事件患者应由急诊科护理人员负责佩戴腕带，其余情况根据患者病情需要及病情变化由所涉及到的科室佩戴。3 、 佩戴要求：（ 1）腕带原则上佩戴于右手腕（佩戴部位皮肤必须完整） ，若有异常或特殊情况可佩戴左手腕（特殊残障佩戴于相应的脚腕也可） ，腕带松紧以能放入食指为准，多余长度应剪去；水肿患者注意及时观察腕带松紧度，发现不适及时更换。（ 2）如有患者拒绝佩戴腕带，护理人员应向患者及家属讲解佩戴腕带重要性，以求其配合。如执意不戴或佩戴出现过敏现象，则采用留取患者照片+患者信息（包括姓名、住院号、科室）制成卡片，佩戴于患者上衣胸部作为识别。对其他特殊情况患者（如严重烧伤患者） ，可把腕带系在与患者体腔相通的管道上，如胃管、留置针、尿管等。（ 3）在产房或手术室新生儿娩出后，助产士与新生儿母亲共同确认新生儿的性别后，立即为新生儿佩戴腕带，分别佩戴在新生儿的右手腕及左脚踝，腕带信息内容有应包含：母亲姓名+B、母亲住院号 +B 及性别。（ 4）各种原因造成腕带丢失或损坏，护理人员应遵循佩戴程序重新为患者佩戴腕带。（ 5）在患者出院、转院、死亡时，护理人员要及时取下腕带。（ （
