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1、临床药学工作开展情况（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）1、查看文字材料和记录：（1）临床药学室工作制度与岗位职责。（2）进行个体化给药方案的研究与监测的资料，（3）临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。（4）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录。（5）对患者进行用药教育的记录。（6）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。（7）临床药师参与病例讨论会相关记录。（8）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。（9）临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。（10）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径
2、与单病种质控病例、重点 肿瘤住院患者”建立药历情况。（11）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录。（12）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。（13）临床用药监控和超常预警体系建立情况。（14）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。（15）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。（16）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。（17）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口 手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。（18）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与
3、记录。（19）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求与措施。2、现场查看：（1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。3、追踪检查：追踪检查之六，药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中 抽取1例住院患者的ADR/ADE报告一调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录核实 ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测 报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施一追溯护理部对临床 出现的输液质量问题和患者用输液
4、后的严重不良反应报告情况查看药学部对临床出现的输液质 量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录查看药品不良事件报告信 息平台建设情况。追踪检查之七，临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室查看该专科临床 药师资质抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况调阅该患者病历，查看 临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为 其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录-查看该临床药师的药学查房记录、药历建 立情况追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记 录。追踪检查之八，临床
5、用药监控管理：抽取1例超常用药的品种-追溯医院是否曾对该品种的 临床使用情况进行监控查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录一查看处方点评的结果是 否向相关临床科室反馈并提出改进措施-查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采 取干预措施-追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效-查看医院是否定期发布处方评价指 标与评价结果。（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、 临床科室等部门）1、查看文字资料和记录：（1）抗菌药物管理工作组会议记录。（2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少 要抽查使用抗菌药
6、物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题， 及时整改，相关资料与记录完整。（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。（5）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。（7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。（10）医院抗
7、菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。2、现场查看：（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药 物使用率情况。（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检 验样本送检率。（3）手术室落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），进行感染预防控制工作的 情况。（4）抽查近半年I类切口（手术时间M2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。（5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的
8、规范管理情况。3、追踪检查：追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌 药物-抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例-查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况- 追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况追 查会诊记录中是否确定使用该药物T查看病程记录中是否有明确用药依据与分析T考查其临床应 用是否合理追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给 药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。（九）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）1、查看文字资料与记
9、录：（1）药品质量监控人员资质及其工作的独立性。（2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管理检查记录（特 殊管理药品每月检查一次）。（3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。（4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。（5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。（6）职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高 危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。2、追踪检查：追踪检查之十，药品召回管理：抽取1条药品召回记录查看药学部上报至
10、相关部门的记录 T查看药品召回的原因分析追溯参与药品召回的各部门T询问各部门对该药品召回的了解程度 和参与召回的过程一调阅各部门药品召回的原始记录一追溯被召回药品的最终处理结果和记录。（十）药学信息管理（检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门）1、现场查看：（1）HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医 保属性等信息实现综合管理情况。（2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否 有处方点评分析统计功能。（3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。（4
11、）合理用药监控软件系统。（5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。（6）信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。（7）药品不良反应/事件报告信息平台建设情况。（8）药品质量监测网络平台建设情况。2、现场抽查：（1）抽查10张普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使 用率。（2）抽查20张麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用 名使用率。（十一）药学部质量与安全管理1、查看文字资料与记录：（1）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。（2）质量与安全管理会议记录是否完整。（3）定期向临床科室通报医院临床用
12、药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。（4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药 物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。（5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报 告和持续改进记录。（6）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。2、现场询问：（1）随机抽查药学部各部门工作人员，考查其对药学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。（2）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。五、检查要求1. 检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资 料。2. 不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。3. 注重质量的持续改进。
