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1、多学科疼痛治疗中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科（100041）薛富善 孙海涛 李成文Xue Fu-shan，Sun Hai-tao，Li Cheng-wen. Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical college，Beijing，100041.【摘要】 多学科疼痛治疗是近年来正在兴起的治疗慢性顽固性疼痛的新方法，它是以生 物-心理-社会医学模式为基础理念，以改善患者功能状况和减轻痛苦为目标，
2、以生物医学疗 法、心理学疗法、物理疗法以及认知行为疗法等为内容的综合性治疗方式。其效果可靠，经济 效益显著。本文对多学科疼痛治疗方式的发展、临床应用、原则以及功效进行了简要介绍，旨 在为临床医师治疗慢性疼痛患者提供一些借鉴和参考。【关键词】 多学科疼痛治疗；生物-心理-社会模式；成本-效益责任作者和联系方式：薛富善：Multidisciplinary Pain Management【Abstract】 Multidisplinary pain management program which is growing up in recent years is a new approach to
3、treat chronic intractable pain ，whose underlying concept is the biopsychosocial mode，l whose aim is to improve the patients functional status and to reduce his or her pain complaint，s as well as whose components include biomedical therapy ， psychotherapy ， physical therapy and cognitive-behavioral t
4、herapy,etc. It is not only clinically effective but also cost-effective. This review briefly describes its development，clinical application，principle and efficacy，our purpose is to provide the information for clinicians to treat the patients with chronic pain.【key words】 Multidisciplinary Pain Manag
5、ement；Biopsychosocial model ； Cost-Effectiveness；Corresponding author： Fushan Xue： 在过去的 70 多年中，神经阻滞技术被广泛地应用于急性疼痛综合征和慢性疼痛综合征的 治疗，它的广泛应用与在同时期占主导地位的疼痛观念有关。近些年来出现的关于急性疼痛生 理、生化和心理学方面的新知识以及行为学和基础科学方面的新发现为我们深入了解慢性疼痛 提供了新的空间。这些进步不仅明显增强了我们对感觉编码和感觉调节的了解，而且明显改变 了我们关于临床疼痛和疼痛治疗的观念，从而促进了多学科疼痛治疗方式的发展。一、疼痛观念的发展以往研究
6、人员一直关注疼痛体验的感觉方面，而极少认识到情感、行为和认知等方面因素 在疼痛体验中所起的重要作用。由于人们将疼痛单纯看作是沿已知神经通路传导的特殊感觉， 因而不免有人将那些在外科领域被用来暂时阻断神经通路的技术和药物试用于那些病程较长的慢性疼痛患者。越来越多的临床经验证实，神经阻滞对许多慢性疼痛患者几无任何有益作用。国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛所下的定义为：“实际或潜在的组织损伤所引起的或根 据此类损伤所描述的令人不愉快的感觉和情感体验”1。该定义含有几个关键要素。第一，疼 痛是不愉快的，它是人们恐惧和尽量避免的。第二，疼痛显然具有感觉方面的因素，但是疼痛 还具有情感方面的因素，这也就
7、是疼痛定义中提到“感觉和情感”的原因。另外，疼痛是一种 体验，不能准确地对其进行定量测量。近年来，人们越来越清楚地认识到，慢性疼痛不是单纯的生理问题，它还包含着复杂的认 知、行为和情感方面的问题。迄今为止对“慢性疼痛综合征”尚无一个准确的定义。但是，大 部分慢性疼痛患者具有一些共同的特征：其疼痛主诉与其在常规诊断性检查中的体格检查结 果以及异常情况的严重程度不成比例；其疼痛主诉的时间超过预期的恢复时间；他们通常 存在许多残障问题，即明显的任务-特异性活动受限，并伴有轻微或中度损伤或客观性功能减 退；继而患者常常发生一些抑郁性或焦虑性心理疾病。正如Loeser和Cousins所明确指出的那样：“
8、临床医师所持的疼痛观念将决定其对患者 的诊断和治疗方式”2。 Loeser 和 Cousins 曾采用四分图来表达临床医师关于疼痛患者的 一种理念方式（图 1）。这些中心不同的环绕圆环分别代表伤害性感受、疼痛、痛苦和疼痛行 为。他们还进一步指出，伤害性感受是一个生理学过程，具有明确的神经学基础。伤害性感受 （nociception）、疼痛（pain）和痛苦（suffering）是个人的、隐秘的内部事件，其存在只 能通过观察患者的行为来进行推断。但是，疼痛行为可出现于无疼痛-诱发痛苦的情况下，而 在有疼痛-诱发痛苦的情况下亦不一定会出现疼痛行为。因此，有人取代原来的那种常见的各 大圆环完全包围小
9、圆环的图形，又重新画出呈现为相交圆环的图形，用以表示疼痛各因素之间 较弱的因果联系（图2）。生物-心理-社会模式假定，所有的人类行为（包括疼痛主诉）可综合性反映发生在患者 体内的事件、对这些事件的认识、对这些事件的评价、对这些事件的情感反应以及外界环境的 影响。为了给患者提供一个涵盖所有可治疗问题的综合治疗方案，生物 -心理-社会模式要求 治疗方案同时涉及所有的内容，并且应以互相协调的方式进行。这就为多学科疼痛医学的发展 提供了前提。二、多学科疼痛医学专业的发展疼痛治疗的观念总是与当时占据主导地位的疼痛观念保持同步发展的状态。因此，早期根 据特异性理论制定的治疗方法在本质上均为外科性质的干预措
10、施。随着对心理社会因素、环境 因素和躯体改变在慢性疼痛及其所致失能中作用的认识， 多学科/跨学科 （multidisciplinary/interdisciplinary, M/I）疼痛治疗方式得到了持续的发展。多学科疼痛 治疗方式采用生物-心理-社会医学模式，主要依靠认知-行为治疗方法。1946年后期，Bonica博士在华盛顿州Tacoma市立医院开始采用多学科协作方式对复 杂慢性疼痛问题进行诊断和治疗。该组织由麻醉科医师、神经外科医师、骨科医师、精神病医 师和放射治疗医师所组成。在大约同一时期,FD Alexander博士独立地发展了同一观念,1947 年在德克萨斯州 McKinney 退
11、伍军人管理局医院创立了一个多学科疼痛诊断和治疗机构。不 久之后，WK Livingston博士在美国波特兰的俄勒冈大学建立了第三家多学科疼痛治疗机构， 与麻醉科联合诊断和治疗复杂性疼痛问题。1960年Bonica博士就任华盛顿医学院麻醉系主任，并开始在此创建多学科疼痛治疗机 构。该机构发展成拥有大约20名成员的组织，参与该机构的成员是来自14个不同的医学专 业和临床学科。也是在I960年，神经外科医师Benjamin Crue博士在加利福尼亚Duarte的 希望医学中心城(City of Hope Medical Cente)创立了多学科疼痛治疗机构。后来Fordyce 又提出了行为医学治疗方
12、式，这样多学科疼痛治疗的观念便在发达国家迅速传播开来。三、多学科疼痛治疗的对象多学科疼痛治疗方案所针对的对象是：疾病痊愈过程早已完成且无可供治疗的器质性病 变，但却表现出慢性疼痛行为和失能问题的患者。但是，同样的多学科诊断和治疗原则亦适用 于患有明显慢性器质性病变而又无法治愈的患者，例如关节炎、癌症、去传入神经性疼痛(deafferentation pain )以及其他慢性疼痛综合征患者。未能得到有效控制的慢性疼痛可导 致患者出现心理学、心理社会学和行为方面的问题以及进行性机体状况恶化。对于无法进行有 效治疗的所有慢性疼痛患者，最好是由多学科康复综合小组进行治疗。四、多学科疼痛治疗机构虽然多学
13、科疼痛治疗方案目前尚无固定的模式，但是有一个一般性的理念(表 1)。这些 疼痛治疗方案亦均具有一些基本特征(表 2)。与大多数医疗行为方式所秉持的生物-医学模式 完全不同，多学科疼痛治疗方式的基础观念为生物-心理-社会模式。表1多学科疼痛诊所的治疗理念1. 重新建立患者疼痛及其相关问题的新观念，将不可控制的观念转变为可治疗的观念 2公开或暗中努力培养患者的乐观主义精神，使其克服悲观主义情绪3. 坚持以灵活性为标准，根据患者的需要以及独特的生理学和心理学特点制定具有个性化特点 的治疗方案4. 强调患者的主动参与和责任心5. 提供应用特殊技巧方面的教育和培训，例如训练、放松和解决问题等6. 培养患
14、者的成就感、自我控制能力和自我功效7鼓励患者将成功归功于自己的作用表2多学科疼痛治疗小组的一般特点1. 对慢性疼痛患者拥有共同的观念2. 将本机构人员和外部会诊人员的各种评价信息综合于鉴别诊断和治疗方案中，使其能够满 足每位患者的具体要求3. 根据所获得的资料，可团结协作地制定和实施综合性康复方案4. 拥有共同的失能治疗原则5. 作为一个功能单位，多学科疼痛治疗小组应根据整个集体的联合观察结果和专业知识发挥作用，各成员应乐于向他人学习，并在必要时乐于改正自己的观点在多学科疼痛治疗和康复方案中，患者通常是以515人的群体方式进行治疗。患者同 时就4个基本问题进行努力，即机体、药理学、心理学和职业
15、方面。治疗方案通常强调身体状 况调整、药物治疗、应对技巧和职业技巧的培养以及疼痛和身体功能运行机制的学习。与传统 的西方卫生保健方式完全不同，多学科疼痛治疗方式所注重的是患者完成了什么，而不是保健 提供者完成了什么。保健提供者将自己视为老师、教练和信息与支持的源泉。多学科疼痛治疗方案要求许多保健提供者的通力合作，其中包括临床医师、护士、心理学 家、理疗学家、职业治疗学家、职业咨询人员、社会工作者以及支持人员等。保健提供者必须 以集体方式进行工作，相互之间要进行广泛的交流。五、多学科疼痛治疗的目标1确认和治疗未解决的医疗问题。2终止不合理的药物治疗。3制定合乎需要的药物治疗方案。4改善患者肌肉有
16、氧运动状况、耐力、力量和灵活性。5消除影响患者正常活动的过度保护行为。6改善患者的应对技巧和心理健康状况。7减轻患者的抑郁症。8评估患者的资源，确定职业和娱乐的机会。9就疼痛、解剖学、生理学和心理学知识以及主观痛苦与客观病痛之间的区别对患者进 行教育。10教育患者谨慎地消费卫生保健资源。11帮助患者建立现实的目标和维持治疗效果。六、治疗方案每个慢性疼痛患者均有不同程度的功能受限、疼痛行为、情感障碍、身体失能以及职业功 能障碍。满意的治疗应该照顾到这些普遍问题的各个方面。最初的多学科疼痛治疗方案均是以住院患者为基础。目前看来，如果门诊治疗方案具有足 够的强度和时间，则可达到同样满意的效果3。所有多学科疼痛治疗方案的共同特征包
