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1、乳腺癌术后引流方式的比较 【摘要】 目的 比较几种常见引流方式的优劣。方法 对2002年1月2004年12月的161例乳腺癌手术患者各种引流方式进行横向比较研究。结果 159例乳腺癌根治术患者中44例积液，积液的总发生率为27.67；腋下+胸内侧双管引流组3例积液，发生率为13.04；腋下引流+胸壁栽葱组29例积液，发生率为30.85；腋下引流组12例积液，发生率为27.90。结论 腋下+胸内侧双管负压引流组积液的发生率明显低于其他两组，但缺乏显著差异。 【关键词】 乳腺癌；引流；积液 【Abstract】 Objective To compare a few of frequently dr
2、ainage ascendancy.Methods The three kinds of drainage were compared and analyzed after the radical mastectomy from 1，2002 to 12，2004.Results The ratio of fluid accumulation was 27.90% in the single axillary drainage group ，30.85% in the multiple tubes axillary and pectoral drainage group，13.04% in t
3、he axillary and pectoral drainage group of the negative pressure suction.Conclusion The ratio fluid accumulation of the two tubes drain with negative pressure drainage group is lower than other drainage groups.But there are no significant deviation. 【Key words】 breast carcinoma；drainage；hydrops 乳腺癌术
4、后皮下积液是常见并发症。皮下积液直接影响患者伤口的愈合及后续的放、化疗时间，延长了住院时间，增加患者经济负担。因此寻求更为合理的引流方式，减少皮下积液的发生非常必要。我们总结2002年1月2004年12月161例手术的乳腺癌患者，通过各种引流方式发生积液的比较，探讨各种引流方式的优劣，现总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2002年1月2004年12月3年间我院共收治乳腺癌手术患者161例，其中男1例，女160例，年龄2884岁，平均52.32岁。根据TNM分期，期20例，期106例，期32例，期3例。Auchincloss手术130例，Patey手术16例，Halsted手术13例，
5、乳房单纯切除1例，姑息性肿物切除1例。积液者与非积液者临床资料对比，见表1。积液者与非积液者间差异无显著性(P0.05)，具有可比性。发生积液的常见部位是切口周围和腋下，见表2。 表1 积液者与非积液者临床资料的对比表2 发生积液的部位情况 (例)注：44例积液中，有3例同时伴2处积液 1.2 方法 根据引流方式的不同分为3组，这3种方式均为目前较为常用的引流方式。第1组为腋下+胸内侧双管引流组，23例；第2组为单纯腋下引流组，43例；第3组为腋下+胸壁栽葱引流组，93例。各组在引流的同时都需加压包扎，负压吸引为一次性负压吸引球，更换时不要使气体进入。将各组发生皮下积液对比分析，经统计学处理，
6、2检验。 1.3 结果 各种引流方式下发生皮下积液的比例分别是：腋下+胸内侧双管引流组13.04(3/23)；单纯腋下引流组27.90（12/43）；腋下+胸壁栽葱引流组30.85（29/94）。各种引流方式发生积液所占比率，见表3。表3 各种引流方式发生皮下积液的比率(%)注：另外有2例未统计：乳房单纯切除1例无引流，肿瘤破溃姑息切除创面引流1例 由表3可以看出，单纯腋下引流组在有无负压情况下积液发生率差异有显著性(P0.05)，腋下+胸内侧双管引流组皮下积液的发生率为13.04，低于其他两组，差异无显著性(P0.05)。腋下+胸壁栽葱引流组积液发生率与单纯腋下引流组差异无显著性。 腋下+胸
7、内侧双管引流对于减少皮下积液的发生率低于单纯腋下引流和腋下+胸壁栽葱引流的方式，差异无显著性(P0.05)。 2 讨论 乳腺癌根治术后皮下积液是其最常见的并发症，国外文献报道乳癌根治术后皮下积液率35%1。因此解决皮下积液的问题，一直是乳腺外科的基本问题。有创伤就会有渗出，乳腺癌根治术剥离的创面很大，渗出必然较多。因此人们在不断探索，寻求解决乳腺癌术后皮下积液的办法。黄继胜2曾比较烟卷引流、包扎吸引和低负压吸引3种引流方式，认为低负压腋下引流方式最好，但随着引流方式的不断改进，前两种方式已经淘汰不用了，新的观点和尝试不断出现。大多数引流方式的改进只强调了积液发生率明显减少，缺乏与其他引流方式的
8、横向显著性检验。 目前最常见的3种引流方式是单纯腋下引流、腋下+胸壁栽葱引流以及腋下+胸内双管引流，在我院都有采用。我们选择本院近3年来乳腺癌手术患者，比较各类引流方式对于预防皮下积液发生的作用，这种横向比较，避免了片面强调某种引流方式的优势，有利于探讨各种引流方式的优劣，寻求更合理的解决皮下积液的方法。造成乳腺癌术后皮下积液的原因是多方面的3，但主要有以下3个方面：(1)引流不通畅；(2)术中使用电凝过多或结扎过少，淋巴管或小血管术后重新开放；(3)术后加压不紧或不均匀，导致淋巴液或血液积聚。随着人们对于皮下积液发生原因的认识，后两种情况逐步得到更正和改进。比如不要过度依赖电刀，该结扎时就结
9、扎，关闭创面前反复冲洗，检查有无出血点，同时可以减少脱落的组织碎片堵塞引流管和肿瘤细胞的脱落种植。均匀的加压包扎和负压吸引，有利于消灭死腔，减少积液的发生。 传统的单纯腋下引流方法，主要针对腋淋巴结清扫后，造成患侧上肢淋巴回流受阻，加之腋窝清扫后留下的巨大的凹陷，因此腋下引流非常必要，任何引流方式都包含腋下引流。我们研究病例里有43例采用单纯腋下引流的方式，皮下积液发生率为27.90。其中有2例皮下积液发生在腋下，因此单纯靠腋下引流尚不能完全阻止皮下积液的发生，有人在腋下U形减张缝合减小死腔，取得了较好效果4。但减张并不能完全消灭死腔，缝合不当还会影响腋下血运，且预后形态不佳。用负压代替腋下减
10、张缝合，可以避免上述弊端。有负压的腋下引流积液的发生率明显低于无负压吸引的腋下引流者，分别为15.38、33.33，可见负压吸引有利于减少积液5。13例带负压吸引的腋下引流无一例腋下积液。Somers6也报道闭式负压引流，有利于减少积液的发生。但从表2不难看出有腋下引流后积液主要发生在胸壁，因此单纯腋下引流及加压包扎不能完全消除胸壁皮下积液，在此基础上不断有人提出各种改进的引流方式。 从积液发生的常见部位可看出，腋下积液只占全部积液发生的17，大多数是发生在胸壁，因此只有腋下引流是不够的，在腋下引流的基础上加胸壁栽葱式多管引流试图解决这一问题7。胸壁引流小管一般放置46根，分散的放置在切口两侧
11、皮瓣的凹陷处，这种引流方式曾经风行一时，但是随着病例数量的增加，积液的发生率并未明显下降，胸壁仍有积液，有人把“栽葱”的数量增加到8根，仍然有积液发生，再增加引流管的数量恐怕无异于“全面开花”了。在腋下+栽葱引流组29例皮下积液中，仍有25例同时伴有胸壁皮下积液。多管引流是开放状态下的自然引流，随着呼吸运动在胸肌与皮瓣之间所产生的负压，会导致空气从小管逆流入皮瓣下，使未愈合的胸壁间形成间隙，不利于皮瓣与胸肌的贴附，甚至诱发积液。 “栽葱”式引流，有无负压吸引积液的发生率相差不大，分别为34.37%、29.03%，经统计学处理，P0.05，差异无显著性，负压吸引意义不大，甚至负压还可能干扰小管的
12、自然引流。 腋下+胸壁双管密闭负压引流方式，在引流的同时，加压包扎和接负压引流，使皮瓣与胸肌间始终处于负压状态，使皮瓣与胸肌尽快粘附愈合，去除了“栽葱”式引流气体逆流的弊端。不但有利于渗出的及时引流，而且有利于皮瓣与胸肌的结合，使皮瓣随胸肌一起运动。曾有很多报道双管引流效果满意，积液的发生率只有4.78，9。我们采用腋下+胸内引流组23例，只有3例发生皮下积液，发生率仅为13.04，明显比前两种引流方式的积液发生率低，但经统计学处理各组间均差异无显著性。Puttawibul10做腋下引流与腋下加胸壁引流的比较，发现增加胸壁引流并未使皮下积液的发生率减少，与我们的结果是一致的。因此其是否具有优势
13、还有待逐步增加病例，进一步总结。 解决乳腺癌术后皮下积液并非易事，Gonzalez11甚至悲观的认为，积液是乳腺癌手术后最常见的并发症，造成积液的原因并不清楚，积液是“不可避免的灾祸”。积液很可能受多种因素的影响，如手术方式、肥胖程度、病期、引流方式、手术操作等多种因素的影响，甚至患者的活动、咳嗽都可能影响伤口的愈合，积液的发生。因此解决积液的问题也要从多方面着手，“截流”的同时也要注意“开流”，减少渗出的机会，减少死腔，皮瓣下持续负压状态和加压包扎，促进皮瓣与胸肌的愈合，同时保证充分的引流。 【参考文献】 1 Terrell GS，Singer JA.Axillary versus comb
14、inatined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy.Surg Gynecol Obstet，1992，175(5)：437-440. 2 黄继胜乳腺癌术后不同引流方式效果的临床对比分析.中华普通外科杂志，2001，16(11)：697-698 3 Chilson TR，Chan FD，Lonser RR，et al.Seroma prevetion after modified radical mastectomy.Am Surg，1992，58(12)：750-754. 4 刘治滨，刘长松，于景波
15、乳腺癌根治术后创面处置方法的临床观察.中国医刊，2002，37（7）：38-40 5 张饮增，于建利，唐鲁兵，等.负压引流器在手术中的应用.中国实用外科杂志，1998，18(7)：408. 6 Somers RG，Jablon LK，Kaplan MJ，et al.The use of closed suction drainage after lumpectomy and axillary node dissection for breast cancer，a prospective randomized trial.Ann Surg，1992，215(2)：146-149. 7 刘质泽，贾振庚乳腺癌根治术后防治伤口皮下积液方法的探讨(附203例报告).中国综合临床，2002，18(5)：448-449. 8 罗建红.双管负压引流在乳腺癌根治术中的应用研究.中国现代手术学杂志，2002，6（3）：205-206. 9 陈国林，王凤军，薛英威，等乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防.中国实用外科杂志，2001，21(4)：228-229. 10 Puttawibul P，Sangthong B，Maipang T，et al.Mastectomy without drain at pectoral area：a randomized controlled trial.J Med Asso
