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1、临床医学专业教学实习指导体检诊断学（供临床医学专业八年、五年制试用）北京大学医学部二零零七年一月目 录第1、2课 一般检查、皮肤、淋巴结及头颈部检查（2 ）第3课 胸廓和肺脏检查（6 ）第4、5课 心脏与血管检查 （10）第6、7课 腹部、脊柱四肢和神经系统检查 （13）第8、9课 全身检查 （18）第10课 问诊和病历采集 （18）第11课 肺部病态体征 （21）第12课 心脏血管病态体征 （23）第13课 腹部病态体征 （24）第14、15课 肺部病变 （25）第16、17、18、19课 心脏血管病变 （26）第20课 腹部病变 （27）第21、22、23、24课 心电图（28）第25课
2、超声心动图 （35）第1、2课 一般检查、皮肤、淋巴结及头颈部检查 目的和要求1掌握一般检查及皮肤、淋巴结和头颈部的正确的检查方法、内容及程序，了解各个体征的临床意义。2通过示教病人认识皮肤及头颈部常见异常体征。内容一、一般检查 （一）发育 从年龄、智力及体格成长状态之间的关系来判定，以良好、中等、差来表示。通过身体各部测量如身高、上半身（从头顶至耻骨联合上缘）及下半身（耻骨联合上缘至足底）长度、指距（两上肢平伸外展与肩平时，左右手中指尖的距离长度），体重及第二性征来确定身材高矮，身体各部是否匀称及体型。 （二）营养 观察皮肤、皮下脂肪及肌肉发育状况，作出良好、中等、不良之分级。 （三）意识状
3、态 确定病人的意识状态属于：意识清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷或深昏迷。 （四）体位 观察病人在静息状态时的体态，是否为自动、被动、抑强迫体位。 （五）面容 观察患者是否存在病容。 （六）体温 一般采用腋窝测量。对幼儿、病势垂危以及昏迷等不能自行夹持体温计的病人可测量直肠体温。口腔体温尚未普遍采用。熟悉不同测量部位正常体温值。测量腋窝体温的注意事项：（1）测量前病人应安静休息半小时；（2）测量前要观察体温计的汞柱是否在35以下；（3）腋窝干燥，附近无冷热物体，如冰袋、热水袋等；（4）体温计应放在腋窝顶部，并将上臂紧贴于胸部；（5）测量腋窝体温时间一般为10分钟。二、皮肤 （一）颜色 注意色
4、泽改变（潮红、苍白、发绀、黄染及色素沉着或脱失）及其部位和范围。观察黄疸时应在天然光线下进行。轻度黄疸只能自巩膜的颜色察觉。 （二）湿度与出汗 （三）弹性 用食指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良好时在捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱折消退缓慢。 （四）皮疹 注意形态色泽及分布部位。 （五）出血点与紫癜 注意大小、形态及分布部位 （六）蜘蛛痣 由一支中央小动脉和向外辐射的多个细小血管组成，形如蜘蛛，检查时用尖头钝物压迫中央小动脉，则周围扩张的分支小血管充血消失。 （七）毛发 观察色泽、有无脱落、分布状况。 （八）水肿 一般多观察眼睑、小腿胫骨前、踝部，卧位病人应注意及枕部与腰骶部。水肿部位
5、用手指按压后出现凹陷者为可凹性水肿。应根据水肿范围及不同病因判定水肿程度为轻、中、重度。 （九）其他 皮下气肿、妊娠纹及紫纹、瘢痕。三、淋巴结正常淋巴结为绿豆大小，有时可达黄豆大小，因不同部位而异，一般无压痛。检查部位：按检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结。检查内容：大小、硬度、压痛、活动度、粘连、窦道等。检查方法：（1）颌下：医生用右手扶病人的头部，使头倾向右前下方，再以左手（四指并拢）触摸右颌下淋巴结，同前法用右手检查左颌下淋巴结。（2）颈部：双手并拢四指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界，分前后两区，依次检查。（3）锁骨上窝：双手四指并拢，分别触摸两侧
6、锁骨上窝处。（4）腋窝：先让被检者将左上肢稍向外展，前臂略屈曲，医生用右手，四指并拢，稍弯曲，插入病人腋窝深处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同前法用左手检查病人左腋窝。（5）滑车上：左手扶托被检者左前臂，以右手在滑车上方的肱二头肌和肱三头肌肌间沟部位由浅入深地进行触摸。同前法用左手检查右滑车上淋巴结。（6）腹股沟：病人平卧，下肢伸直，医生用手触摸。四、头部 （一）头颅形状、大小及毛发分布、头围。 （二）眼1眼眉 有无稀疏、脱落2眼睑 注意水肿、睑裂大小和上睑下垂。3眼球 注意突出、下陷、震颤和眼球四向运动与辐辏反应（聚合反应，见后）。4结膜 注意充血、苍白、水肿、出血点。检查下睑结膜时，检
7、查者用拇指向下按病人下睑，同时嘱其向上方注视，则下睑结膜即露出。检查上睑结膜时，检查者用拇指及食指捏住病人上睑皮肤，嘱其向正下注视，并迅速将上睑翻转，则可观察上睑结膜。检查完毕，嘱病人向上方看，眼睑即可复位。5巩膜 注意颜色。检查时用拇指轻轻向上压住上睑，嘱病人向下看，再以拇指向下按住下睑，嘱病人向上看，即可观察到全部巩膜，注意要在天然光线下进行检查。6角膜 注意透明度、溃疡和瘢痕、老年环、凯费氏环。7瞳孔 注意大小、形状、两侧是否对称，对光反应，调节反应和聚合反应。检查对光反应时应在较暗处，令患者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射眼睛，可见同侧瞳孔收缩，同时可见对侧瞳孔伴随收缩（同感
8、反应）。在检查一眼之对光反应时，为了消除同感反应的影响，应将另眼遮盖。停止照射后，瞳孔又见开大。根据反应速度记明灵敏、迟钝或消失。调节反应和聚合反应是检查病人注视由远移近的物体时所出现的适应性反应。检查调节反应时，检查者可让病人注视远方数秒后，立即注视面前仅数厘米处检查者的手指，此时出现两眼瞳孔缩小；检查聚合反应时，嘱病人凝视检查者的食指，自远处（一米外）向近处逐渐移动手指，观察眼球的内聚。8晶体 注意透明度 （三）耳 注意耳廓畸形，痛风石、外耳道分泌物与疖肿，乳突压痛及听力（粗试）。检查外耳道时，嘱病人面向一侧，检查者用一手拇指及食指将耳壳，向外上方牵拉，使耳道伸直，进行观察。 （四）鼻 注
9、意鼻翼扇动、堵塞、分泌物、穿孔、副鼻窦压痛。鼻中隔穿孔：用手电光线照射一侧鼻孔，检查者从另一鼻孔观察有无光线透过。副鼻窦压痛：检查者用双手拇指分别按压两侧副鼻窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法：额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，稍用力向后按压。前组筛窦：检查者双手置于颞部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角交界处向后方按压。上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘稍下方向后按压。 （五）口1唇 颜色、疱疹、口角炎。2齿 龋齿、缺齿、残齿、义齿。可按下式说明部位。上右左下3齿龈 红肿、溢肿、退缩、出血、铅线。4舌 颜色、乳头、舌苔、伸舌
10、有无偏斜。5颊粘膜 溃疡、出疹、出血点、色素沉着、腮腺导管开口。6扁桃体 注意大小、颜色、脓性渗出。大小分三度：一度未过咽腭弓，二度超过咽腭弓未过中线，三度超过中线。7咽 颜色、渗出、肿胀、咽后壁淋巴滤泡。8喉 发音检查口腔时，嘱病人张口，利用手电光或天然光，借助压舌板由外向内观察，然后用压舌板按压舌的前2/3，让病人发出“啊”音使软腭上升，以暴露咽部及扁桃体。 （六）其他：腮腺等五、颈部 （一）抵抗感度 注意有无抵抗或强直。方法：病人仰卧，去枕头，双腿平伸。检查者用两手将病人头部轻轻向左右转动，然后将左手放在病人后枕部，轻抬头部向前屈曲，注意有无抵抗或强直感觉。 （二）甲状腺 注意大小、硬度
11、、压痛、结节、震颤、血管杂音。方法：检查者用食指及拇指按住甲状软骨两侧，让病人作吞咽运动，甲状腺可随吞咽运动而上下移动，从而感觉甲状腺的性状，并判断其大小。不能看出但可触及为I度（正常），可以看出但在胸锁乳突肌以内为II度，超过者为III度。甲状腺明显肿大时，可用一手拇指将甲状腺推向对侧，检查者用另一只手的拇指和并拢的示指和中指触摸甲状腺侧叶，同法检查另侧腺叶。检查者也可站在患者身后进行检查，检查时用双手的示指、中指和环指触摸甲状腺的两侧，并嘱患者做吞咽动作。检查震颤时可用示指和中指并拢轻放在甲状腺上进行感触。血管杂音须用听诊器听取。 （三）气管 注意气管位置。检查时，将右手食指及无名指分别置
12、于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管正中向下移动，观察中指是否在食指与无名指的正中间。也可直接用食中二指先后触压气管与胸锁关节两侧的空隙，比较两侧空隙的大小来判断气管是否有偏移。 （四）血管1颈动脉 观察异常搏动。2颈静脉 注意半坐位时有无充盈或怒张。复习题1发育和营养的衡量指标和临床意义。2意识障碍的分度。3测量腋窝体温的注意事项，正常腋温的范围。4苍白和发绀的临床意义。5检查黄疸的最好部位及注意事项。6检查水肿的部位、程度和水肿的临床意义。7检查淋巴结的部位，内容及其临床意义。8检查瞳孔对光反应的注意点，瞳孔对光反应消失的临床意义。9颈部强直的检查方法及其临床意义。10甲状腺检查的内容、方法及其临床意义。11气管位置的检查方法及其临床意义。12颈动脉异常搏动和颈静脉怒张的临床意义。实 习 报 告被检者姓名_性别_年龄_检查日期_1发育_，营养_，神志_，面容_，表情_，体位_。2皮肤检查所见：3浅表淋巴结：颌下_，颈部_，锁骨上窝_，腋窝_，滑车上 ，腹股沟 。4头颅检查所见：5眼睑_，眼球_，结膜_，巩膜_，角膜_，瞳孔_，对光反射_。6耳_。7鼻_。8口腔：唇_，齿_，舌_。9咽_，扁桃体_，颊粘膜_。10甲状腺_，结节_，震颤_，杂音_。11颈静脉_，颈动脉_。12颈抵抗_。13气管_
