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1、二零一三年度新乡市建设工程项目安全生产评价表（三层主体结构施工阶段）工程 名称：立拓上海城住宅小区BY#、7#楼安全报监编号：安全31-2施工 单位：新乡市国基建筑工程有限公司填报日期：2013年12月28日 新乡市建设委员会监制工程名称立拓上海城住宅小区B-6#、7#楼施工单位新乡市国基建筑工程有限公司开工时间2013、 10形象进度主体三层分包单位/项目负责人马亮电话15237301298安全负责人赵俊海电话3879685安全评价内容内容标准分施工单位自评分监理单位评分内容标准 分施工单位自评分监理单位评分安全管理10高处作业10文明施工15施工用电10脚手架10物料提升机与施工升降机10
2、基坑工程10塔吊起重机与 起重吊装10模板支架10施工机具5标准分100企业自评总分监理单位总评分施工单位自我 评价意见负责人（签字）（盖章）年月日监理单位评价结论负责人（签字）（公 章）建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情负责人（签字）（公 章）建设行政主管部门审查备案情负责人（签字）（公 章）填表说明1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施 工 现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评 定，并将审查情况报各级建设行政主管部门或其授权的建设工程 监督管理机构（部门）审查备案。2、各分项检查评分表均采用了JGJ59-2011标准，并作为附件检查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59- 2011评分方法进行进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按 加权评分方法确定分值。3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。4、监理单位在作出评价结论时，除评定等级外，还应对 本 阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提 出改进意见。5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写 有关内容。6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设 行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门） 各一份。
