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东阳市社会基本医疗保险特殊病种申报表 批次： 编号：姓 名身份证号性 别年 龄单位名称属 性职工 成年居民 学生儿童居 住 地联 系 人联系电话与患者关系单位或社区医疗服务机构意 见 （盖章） 年 月 日特殊病种情 况（医 院 填写）患何疾病确诊医院确诊依据确诊时间现 尚 需何种治疗诊治情况 （盖章） 年 月 日注：1、需附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等各一份，根据不同病种还需提供相关资料(详见反面)，全部申报资料每页均需加盖医院相应科室（病案室）或医务科（医保办公室）公章。 2、“属性”栏分别在相应栏目中打“”。3、复印件大小必须为A4。4、申报受理后的门诊医疗费妥善保管，通过专家委员会认定后凭特殊病种医疗证和医保卡到定点医院就诊，直接在医院结算。各类特殊病种申报需提供资料1、 恶性肿瘤的放、化疗确诊的病理诊断报告；血液系统疾病需提供一年内血常规和骨髓检查报告单。影像学检查报告单；肿瘤标志物检查报告单。放、化疗治疗的医疗记录。2、 慢性肾功能衰竭的透析治疗近期肾功能检查报告单、尿常规；肾脏B超检查报告单；血透、腹透记录。3、 器官移植的抗排异治疗 器官移植病史资料；临床抗排异药物治疗的医疗记录。4、系统性红斑狼疮的治疗确诊系统性红斑狼疮的病史资料和化验报告单（各类相关抗体等）。5、血友病 确诊为血友病德病史资料和化验报告单。
