《肠系膜淋巴结炎病例模板格式》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠系膜淋巴结炎病例模板格式（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、姓名：病区：内科病区性别：男出生地：年龄：2岁住址：民族：汉族入院日期：2014-03-1016:00婚姻： 已婚记录日期：2014-03-1020:17职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：腹痛1天。 现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕吐，无腹泻。无咳嗽及 咳痰，无头痛及发热。在家口服消炎药物，效果不佳，为求进一步治疗，于近日来我院门诊就治， 门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院。自发病以来，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改 变。既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史，无药物过敏史，无食物 过敏史。预防接种史随当地进行。个人史：出于
2、原籍，无长期外地居住史。无疫区疫水等密切接触史，父母非近亲婚配，母亲孕期健 康，营养良好。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查T 36.1 C,P 90 次/分,R 20 次/分,BP/ mmHg,体重 14 Kg男性儿童，发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染。 皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅外形正常，无畸形、无肿块。睑结膜无充 血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道 通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气差，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发 绀，齿龈无出血、无
3、溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃体I度肿大。颈软、无抵抗，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，无局部 突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。胸骨及胸壁无明显 压痛，两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无 震颤，心率90次/分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛、无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块， 肝脾肋下未及，无振水音。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。外生殖器 未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红 肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。辅助检查时间2014-03-112014-03-11项目 结果血分析WBC7.6 X 109/LRBC5.05 X g/LLY41.2%GR44.9%HGB123g/LPLT235X109/LCRP全血正常2014-03-11B超肠系膜淋巴结炎初步诊断： 肠系膜淋巴结炎医师签名：病例记载病史与患者或家属 陈述相符患方签字：关系：年月日时分
