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1、综合医院传染病管理工作规范和考核评价标准综合医院传染病管理工作规范和考核评价标准（征求意见稿）北京大学公共卫生学院中华预防医学会 二一年八月4目 录综合医院传染病管理工作规范1第一章总 则1一、目的1二、适用范围1三、主要职责1四、保障措施3第二章组织机构4一、医院感染管理委员会4(一)机构设置4(二)主要职责4(三)人员配备5(四)工作制度5二、临床输血管理委员会5三、疾病预防控制处（科）5(一)机构设置5(二)主要职责6(三)人员配备7(四)工作制度8(五)工作条件8四、感染性疾病科8(一)机构设置8(二)主要职责9(三)人员配备10(四)工作制度10(五)工作条件11五、医院输血科11(
2、一)机构设置11(二)主要职责11(三)人员配备12(四)工作制度12(五)工作条件12第三章传染病发现13一、主要职责13二、组织管理13三、工作内容要求13(一)传染病预检、分诊13(二)传染病诊断15第四章传染病报告16一、主要职责16二、组织管理16三、工作内容要求16(一)报告病种17(二)填报要求17(三)报告程序与方式18(四)报告时限19(五)报告数据管理19(六)资料保存与信息系统安全管理20(七)考核与评估21(八)保障措施21第五章传染病处置22一、主要职责22二、组织管理22三、工作内容要求22(一)医疗救治22(二)转诊23(三)控制传播24第六章医院感染管理26一、
3、主要职责26二、组织管理26三、工作内容要求26(一)医院感染知识培训26(二)医院感染预防26(三)医院感染监测27(四)医院感染报告28(五)医院感染处置28第七章突发公共卫生事件应急准备与处置30一、主要职责30二、组织管理30三、工作内容要求30(一)应急准备30(二)突发公共卫生事件相关信息报告31(三)突发公共卫生事件处置31第八章传染病预防32一、主要职责32二、组织管理32三、工作内容要求32(一)全员培训32(二)健康教育32(三)血液管理33(四)预防接种33(五)实验室生物安全管理35第九章 附 则37综合医院传染病管理考核评价标准说明38一、目的38二、考核评价对象38
4、三、考核评价机构38四、程序与方法38五、考核评价内容39六、评判办法39综合医院传染病管理考核评价标准40综合医院传染病管理工 作 规 范综合医院传染病管理工作规范综合医院传染病管理工作规范综合医院传染病管理工作规范第一章 总 则一、 目的为加强综合医院传染病管理工作，促进医院传染病管理工作的法制化、制度化和规范化建设，有效预防和控制传染病的发生与流行，提高医疗质量，保障医疗安全和人体健康，依据中华人民共和国传染病防治法等相关法律、法规，制定本规范。二、 适用范围本规范适用于中华人民共和国境内的综合医院。本规范所指的传染病包括:1.中华人民共和国传染病防治法规定的甲、乙、丙类传染病。2. 国
5、务院卫生行政部门决定并予以公布列入乙、丙类管理的传染病。3. 国务院卫生行政部门报经国务院批准后予以公布的，需要采取甲类传染病预防、控制措施的其他乙类传染病和突发不明原因的传染病。4. 省级人民政府决定并予以公布的在本行政区域内按照乙类或者丙类传染病管理的传染病。三、 主要职责医院应履行相关法律、法规规定的传染病管理工作责任和义务，完成各级卫生行政部门下达的传染病管理任务。1. 传染病的发现。设立感染性疾病科，具体负责本院传染病的预检、分诊工作，特别是对易造成传播的呼吸道传染病和危害严重的重点传染病如艾滋病、肺结核和病毒性肝炎等的预检和分诊工作。对病人进行传染病筛查、甄别和诊断。2. 传染病报
6、告。医院及其执行职务的人员发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应遵循疫情报告属地管理原则，按照规定的内容、程序、方式和时限报告，同时做好报告数据管理、资料保存与信息系统安全管理、考核评估及保障等工作。3. 传染病处置。医院发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应根据规定采取必要的医疗救治和控制传播的措施。不具备相应救治能力的医院，应将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医院。4. 医院感染管理。医院应严格执行国家卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，进行医院感染知识培训，承担医院感染的监测、报告、预防和控制，防止传染病的医源性感染和医院感染。5. 突发公共卫生事件应急准备与处置。医院
7、应根据相关规定进行突发公共卫生事件应急准备，做好突发公共卫生事件相关信息报告，并开展突发公共卫生事件的处置工作。6. 传染病预防。医院应按照规定承担本单位和责任区域内的传染病预防工作。制定对全体工作人员进行传染病防治知识、技能的培训规划，进行预防传染病的健康教育，负责临床安全用血管理，承担疫苗的预防接种，实行严格的实验室生物安全管理。7. 健全相关组织机构，落实经费，明确人员分工和职责，建立健全传染病管理相关规章制度。8. 接受责任区域疾病预防控制机构对综合医院内传染病管理工作的指导、考核；配合疾病预防控制机构开展现场流行病学调查；配合卫生监督执法人员在责任区域内依法执行传染病管理的监督检查。
8、9. 承担卫生行政部门临时交付的有关传染病防治工作。四、 保障措施县级以上地方人民政府按照本级政府职责，负责本行政区域内医疗机构开展传染病预防、控制、监督工作的日常经费。31第二章 组织机构一、 医院感染管理委员会(一) 机构设置住院床位总数在100张及以上的医院应设立医院感染管理委员会，住院床位总数在100张以下的医院应设立医院感染管理小组。(二) 主要职责1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施；2. 根据预防医院感染和卫生学要求，医院在改扩建时应对建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3.
9、 制定和确定本医院的医院感染管理工作规划和计划，并对计划的实施进行考核和评价；4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的应急预案；6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7. 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。(三) 人员配备医院感染管理委员会由疾病预防控制处（科）、医务处（科）、门诊部、
10、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成。主任委员由院长或主管医疗工作的副院长担任。(四) 工作制度建立医院感染工作会议制度，每年召开医院感染管理工作会议不少于2次。二、 临床输血管理委员会医院应设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血、安全用血的教育和培训。三、 疾病预防控制处（科）(一) 机构设置根据疾病防治和医院长远发展的需要，医院设疾病预防控制处（科），属职能管理部门。原医院感染管理科并入疾病预防控制处。预防保健科与疾病预
11、防控制处职责重叠的相关工作划归疾病预防控制处管理。各医院也可根据本单位的实际情况在该处（科）的基础上进行相应的职能调整和划分，如设立预防保健科（组）、医院感染管理科（组）等科室。(二) 主要职责疾病预防控制：1. 负责中华人民共和国传染病防治法赋予的应承担的传染病防治管理法定义务及职责的实施和管理；2. 负责全院传染性疾病防治工作规划、计划及有关制度等文件的起草，并组织实施；3. 依法承担职责范围内的传染病疫情和突发公共卫生事件报告、信息收集与统计、传染病隔离、消毒等工作；4. 协助有关部门组织开展对传染病病人、疑似传染病病人的医疗救治；5. 协助疾病预防控制机构人员开展流行病学调查和样本采集
12、；6. 组织做好疾病监测工作；7. 组织开展健康教育活动，普及卫生防病知识；8. 负责全院生物安全管理工作；9. 负责统筹制定院内工作人员的传染病防治知识、技能的培训计划，提高防保队伍素质，指导全院开展预防保健工作；10. 协助疾病预防控制机构、卫生监督机构对医院疾病预防控制工作进行指导和考核；11. 完成上级卫生行政部门交付的其他公共卫生工作。 医院感染预防与控制：1. 严格执行国务院和卫生部的相关法规、部门规章和操作规范，预防控制传染病在医院内的传播； 2. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 3. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 4. 对医院的清
13、洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导; 5. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 6. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 7. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 8. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 11. 完成医院感染管理委员会或者医院负责人交办的其他工作
14、。(三) 人员配备 疾病预防控制处（科）人员数量一般为二级医院2-3人，三级医院3-5人，其中公共卫生专业的毕业生应占一定比例。非公共卫生专业毕业或新入职的工作人员，应参加不少于三个月的培训。培训内容应包括：传染病防治的相关法律、法规和工作制度；传染病防治的相关业务知识；消毒、隔离以及职业防护知识等。培训后需经专业考核，考核合格方可上岗。(四) 工作制度1. 建立处室工作管理制度；2. 建立传染病疫情和突发公共卫生事件信息收集与报告制度；3. 建立传染病、疑似传染病病人医疗救治和转运制度；4. 传染病防治知识培训制度；5. 医院感染监测与报告制度；6. 消毒、灭菌工作制度；7. 合理使用抗生素制度；8. 重点部门医院感染管理制度；9. 一次性使用医用器具管理制度；10. 医疗废物管理制度；11. 多重耐药菌医院感染管理制度；12. 医院生物安全管理制度。(五) 工作条件疾病预防控制处
