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1、肠内营养支持的平安管理北京协和医院 李艳梅一、肠内营养的概念一定义肠内营养是通过口服或鼻饲等方式，经胃肠道提供代谢所需要的热量及营养成分的营养支持的方式，其特点是价廉、简便、有效、符合生理。二临床营养支持目的临床营养支持的目的是维持身体氮平衡，维持细胞、组织器官功能，促进患者康复。通过营养支持改善患者营养状态，维持肠黏膜结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。三肠内营养的特点1. 肠内营养的特点包括为机体提供各种营养物质。2. 增加胃肠道的血液供给。3. 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌。4. 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。5. 维持肠黏膜屏障、胃肠道正常的结构和生理功能。6
2、. 减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少。7. 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害。8. 操作方便，临床管理便利，费用较低，是治疗各种疾病的根底。四肠道功能的重新认识对于肠道功能认识，在 1980 年前认为机体应激状态时，肠道处于“休眠状态。但 1980 年后认为机体应激时，肠道是中心器官，是机体的免疫器官，含有全身 60 的淋巴细胞。过去认为肠道的功能只是营养物质的消化和吸收。现在对于肠道功能有了更深一步的认识，肠道不仅是营养物质的消化、吸收器官；也是最大的免疫器官；是器官的中心；是判断危重病人预后的重要指标。肠内营养是正常的生理性途径，而肠外营养是
3、人为的治疗性途径，为非生理性、创伤性治疗。二、肠内营养的应用一肠内营养的应用原那么肠内营养的应用原那么是“当胃肠道有功能，能平安使用时，使用它。美国肠内营养和肠外营养的应用比例，在 70 年代肠外营养达 80% ，肠内营养仅为 20% ；随着认识的提高到 90 年代肠外营养已经下降至 20% ，而肠内营养增加至 80% ； 2000 年肠外营养下降到 10% ，而肠内营养到达 90% 。提示着肠内营养在营养支持治疗中的平安性比肠外营养高。二营养途径的选择当经口营养缺乏或不可能经口营养时应该选择肠内营养治疗。肠内营养治疗要判断、评估、定位营养周期。如果短期小于 30 天，或是在营养周期未定的情况
4、下可以选择鼻肠管进行肠内营养。如果病人危重，需要长期使用营养支持时，应采用胃造口术或空肠造漏，可在胃镜或剖腹手术 下进行安装 ；对于不能耐受肠内营养的患者应该使用肠外营养，如短期可使用周围静脉，如长期那么要采用中心静脉。 如 PPT10 所示肠内营养的途径可选择鼻空肠管、鼻胃管、胃空肠管和 空肠造口术。三肠内营养用法肠内营养的用法包括推注法、重力滴注法、间断泵喂养法和连续泵喂养法。如果是经小肠内喂养应采用持续的泵喂养方式。四肠内营养治疗输注方式的优缺点及适应证一次性输注的优点是操作简单，缺点是并发症多，适应于用鼻胃管和胃造口注入营养的患者。间歇性重力滴注的优点是操作简单、患者可适当活动，缺点是
5、并发症较多，适用于鼻饲喂养的患者。持续胃肠泵输注法优点是并发症少，营养吸收较好，患者活动受限，适用于危重患者和空肠造口者。五肠内营养治疗操作方法比拟一次性输注要求每次输注量为 200ml ，每日 6-8 次；间歇性重力输注要求速度为 450ml/h ，每次 200-500ml ，每日输注 4-6 次；持续胃肠泵输注是以 20-40ml/h 持续输入 12-24 小时，患者适应后每日增加 20ml 直至 100-125ml/h ，所以持续胃肠泵输注是最正确输注方式。六标准的临床肠内营养输注系统临床 标准的临床肠内营养输注系统包括肠内营养泵和各种肠内营养管路。七护士的责任肠内营养护士承当的责任，在
6、蒋朱明教授?肠内营养?专著里进行了有效总结。包括对营养治疗过程中的护理工作进行监测；对营养治疗输入设备喂养管及泵的护理进行监测；对患者和家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。三、肠内营养护理中注意的问题一肠内营养输注管路的位置营养输入的管路有可能发生移位 ，如 移位后的管路继续使用，可能引发严重问题 ，因此要 禁止从疑似移位的管路中输注肠内营养。使用前先通过 X 线确定其是否在胃肠道内，不能单纯依靠听诊来判定位置，将留在外面的管路长度做好标记，如长度发生改变后应进行 X 线检查。二肠内营养制剂的污染肠内营养液的配置应该在清洁区内采用无菌技术准备肠内营养，尽量使用液态制剂而非粉状制剂，营养液在开盖
7、后应即刻使用，即使冷藏超过 24 小时也不可使用，配液过程中需要佩戴无菌手套，对于开放的输注系统应 5 小时更换 1 次，密闭的输入系统 48 小时更换 1 次。三肠内营养输注系统连接错误开始输注营养液时，应该从管路的起始端到末端进行严格的检查，确认管路正确连接，如果患者换病房或更换床位都必须重新检查管路，对于所有的管路要做好标记，在输注前确认标记，禁止非临床工作人员对营养管路进行连接。四经肠内营养管路给药考前须知经肠内营养管路给药应该注意如下问题：1. 不能直接向肠内营养制剂中添加药物。2. 不能将所有药物混在一起。3. 给药前需稀释药物。4. 尽量给予液态药物。5. 固体药物应先研碎，以无
8、菌注射用水稀释后立即给药。6. 给药后用 15ml 无菌注射用水冲管再给另一种药物。7. 所有药物注射完后，仍需 15ml 无菌注射用水冲管。8. 小儿给药时冲管用水要减少，一般为 5ml 。9. 给药后一般 30min 可以重新输注。10. 每个患者使用自己的固定给药注射器。11. 联合给药时需咨询医师。五检测患者胃肠功能和耐受性危重患者在给药前需要明确有肠鸣音或有明确的排气排便。如存在误吸或不耐受以及胃剩余量过大时，应从肠道行肠内营养支持。六预防误吸误吸是肠内营养严重的并发症，应在临床工作中予以预防。预防的方法包括评估有无误吸的危险性，对平卧的患者在给药时应保持头部 30-50 度。经鼻胃
9、管行肠内营养前 48 小时内，需每 4 小时检查 1 次胃内残留物的量，高危患者应缓慢输注肠内营养液，同时可给予促胃动力药物促进肠道功能，尽量将管路放置至幽门后，保证营养物的吸收，预防误吸的发生。七腹泻1. 原因腹泻是肠内营养的严重并发症，当腹泻发生时应分清是感染性还是渗透性腹泻。原因包括过度的摄入高渗性药物、使用广谱抗生素、伪膜性肠炎或其他感染性因素。对病人进行临床检查或评估，了解病人腹部的情况，检查粪便中白细胞数量，对粪便量给予记录。通过血生化检查了解有无电解质丧失或是否处于失水状态，用正确的药物治疗腹泻。2. 预防预防腹泻应该减慢输注速度，最好采用胃肠营养泵的方式持续泵入，降低渗透压，可
10、用水对肠内营养配方进行稀释。建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方，定期检查血钠浓度，检查食物温度，是否有使用抗生素引发的肠炎发生，在营养液的配置和使用过程中是否符合卫生标准。八监测耐受性1. 不耐受的表现及影响因素对于肠内营养发生不耐受的情况时应做好持续监测。不耐受的表现包括腹胀、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进等病症。要定时测量胃残留液体量，观察胃的耐受性，针对病因对症处理。影响耐受性的因素可能有输注速度、营养液温度和营养液浓度，应加以鉴别。2. 考前须知营养液输注中应该注意给予适宜速度、适宜温度和适宜浓度。一般在临床使用肠内营养注入营养液时应以 30ml/h 为宜。当患者胃肠道适应后再逐步
11、加快输入速度，可到达 40ml/h ，最快不能超过 100-150ml/h 。用胃肠泵控制速度，均匀的、匀速的移入为最正确。注入营养液的温度一般认为在 40-45 ，有专家认为应接近体温， 37 为好，这样可以防止烫伤或腹泻的发生。从患者的反响可以得出更适合患者个体化的温度。在浓度的选择上应开始时半浓度配方输入，如患者适应后再改全浓度营养液输入。四、护理原那么一输注护理1. 肠内营养泵输注导管建议每日要更换。2. 输注速度从低到高，从 20-30ml/h 开始，一般 40-60ml/h ，最快速度 120-150ml/h 。3. 输注浓度从低到高。4. 营养液的温度最好常温下使用，不建议加热；
12、加热只是局部，可导致蛋白质变性。5. 要观察病人有无腹痛、呕吐等病症，病人不能耐受，可减慢输注速度浓度或停止输注。6. 胃内喂养时，病人应取头高 30-45 卧位，定时检查胃残留量，以减少误吸发生率。二管道护理1. 管道护理方面应妥善固定管道，防止导管移位、脱出，选择适合长度的管路。2. 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3 日更换 1 次。3. 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每 4-6 小时用温水冲洗喂养管 1 次，每日输注完毕，应要冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后也要冲洗管道 ( 至少 20-30 毫升清水，以免药物与营养液反响，而失去药效或堵塞管路。假设需要检查胃潴留，其前后也
13、要冲洗管路。如暂时不使用管道，最好不要夹闭管道，可连接引流袋或负压鼓。三堵管护理堵管的原因很多，营养液中蛋白质凝固变性，注入药物溶解不彻底，冲洗管路不及时或不正确。如管路发生堵塞不能冲通时需要再建管路，这样会增加患者痛苦，所以护理上应采取必要的措施，防止堵管的发生。护理措施包括 4-6h 温开水冲管一次，以冲、吸、挤、捏的方式交替进行，冲管应采取脉冲式的方法冲管，可使用可乐或药物进行管路的冲洗，鼻肠管的使用时间建议为 42 天 6 周。五、使用肠内营养输注泵优点一肠内营养输注泵是一种由电脑控制输液的装置，能精确控制营养液的输注性能。二多种故障自动识别报警功能，设置方案输入的液体量，并可显示输液
14、速度和输液量，可经中心控制室得到近期内输入液体的记录。三营养泵可有效减少肠内营养导致的胃肠道不良反响，提高胃肠内营养的耐受性，有利于血糖的控制。四卧床患者长期使用肠内营养，采用输注泵的方式辅助肠内喂养，可显著改善平安性，如降低腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎的发生率，并有效控制血糖。五对慢性疾病的老年患者，特别是 65 岁以上的患者采用持续性的输注泵进行肠内营养，可显著提高生存率，降低误吸发生率，提高患者对肠内喂养的耐受性，是更为平安和容易接受的喂养途径。如 PPT31 所示，对于胃肠泵降低并发症的发生率方面有学者已经做了多方面的研究。一组对输注泵和重力输注两组各 50 例的研究显示输注泵患者胃胀、返流、呕吐、腹泻等并发症的发生明显低于重力输注。六持续性肠内营养输注泵的喂养可有效减少胃和食管不适的发生，并可为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。肠内营养输注泵是专为肠内营养支持设计，不能用于其他目的的输注，也不能被其他用途的输注泵所替代，使用肠内营养输注泵的有关人员必需接受专门的训练才能正确使用营养泵。
