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1、腰间盘突出症腰间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一 , 是骨伤科的常见病、多发病。腰间盘存在于 腰椎的各个椎体之间， 为腰椎关节的组成部分，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，它的形状象个压扁的算盘珠，由髓核、 软骨板、纤维环三部分组成。当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰间盘突出。 由于脊髓由间盘的后方经过， 当突出的间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。好发人群(1) 从年龄上讲： 腰间盘突出 症好发于青壮年，(2) 从性别上讲：腰间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为4121。(3
2、)从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘 突出。(4) 从职业上讲：以劳动强度较大的产业工人多见。但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低。(5) 从姿势 上讲：工作姿势不良。排伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。(6) 从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境，都在一定程度上成为诱发腰间盘突出症的条件。(7) 从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。(8) 先天性腰椎发育不良或畸形的人，甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛，吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高，使其易于发生退行性改变有关。编辑本段 临床表现症状（ 1）腰部疼痛
3、 多数患者有数周或数月的 腰痛 史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便时用力，均可使疼痛加剧。（ 2）下肢放射痛 一侧下肢 坐骨神经 区域放射痛是本病的主要症状，常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由 臀部开始，逐渐放射亚 大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。如果突出部在中央，则在马尾神经症状，双侧突出则放射可能为双侧性或交替性。（ 3）腰部活动障碍 腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限。（ 4）脊柱侧弯 多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。侧凸的方向可以表明突出物的位置和
4、 神经根 的关系。（ 5） 观麻木感：病程较长者，常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌。（ 6）患肢温度下降 不少患者患肢感觉发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低；有的 足背动脉 搏动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。体征本病体征可分为两大类：即腰部及脊柱 体征；神经根受压体征。( 一 ) 腰部及脊柱体征1姿势的异常患者为了避免神经根受压，多自然地将腰固定于某适当的姿势。根据病变的严重程度以及机体的自动调节能力，腰部可发生过度前凸、变平或侧弯。(1) 腰椎前凸增大：多是后外侧的小型突出所致。由于腰椎过度前凸，可使马尾移位于椎管的后部，因而避开了突出物的刺
5、激和压迫，前凸增大，可使腰椎间隙前窄后宽，有力地阻止小型突出物继续向后移，使破裂的纤维环变得松弛，有利于修复，同时也保护了后纵韧带 。患者站立时, 躯干多稍向前倾，腰部可以伸直、侧弯，但前屈受限。(2) 腰椎 曲线 变平或倒转：此种姿势，是由于较大的、足以阻止腰部后伸的后外侧或后方突出物所致，常伴有严重的坐骨神经痛 和腰椎侧凸，任何使腰伸直的动作，都可加重下肢放射痛。(3) 脊柱侧弯 发生率较高，约占 椎间盘突出 患者的 80以上。侧弯凸向健侧也可凸向患侧。侧弯是使神经根松弛，减轻疼痛的保护性反应；侧凸的方向可以表明突出物的位置和与神经根的关系。一般地说：突出物在神经根的前内侧 ( 腋部 )
6、，脊柱为了使突出物躲开神经根，则凸向健侧；如果突出物位于神经根的前外侧 ( 即神经根肩上 ) ，则脊柱必凸向患侧。但临床上也不尽然，如突出物在神经根的前外方，脊柱早期是凸向患侧，使神经根远离突出物，减少压迫；同时凸侧间隙增宽，便于突出物部分吸回间盘内。晚期突出物巳固定粘连无吸回可能，脊柱即凸向健侧，使神经根松弛，减少对神经根的挤压。有人认为：侧弯的有无，其方向及程度与黄韧带肥厚程度突出大小有关，突出越大，黄韧带越厚，神经根所受压力及张力越大，疼痛越严重。突出物位于神经根正前方时，神经根有时滑至突出物之前外方或前内方；因两者相对位置常有变化，侧弯方向即不恒定，有时凸向健侧，有时凸向患侧，也有时不
7、显侧凸。如突出物完全在马尾部中央，也可以不发生侧弯。2脊柱运动受限脊柱屈曲、伸展、侧弯及旋转等均不同程度的受限，尤以后伸受限最大，其理由：脊柱屈曲时，间盘前部挤压较多，后侧间隙加宽，髓核向后移位，使成熟型突出物的张力加大；同时脊髓上移，牵拉神经根，疼痛增加使运动受限；当伸展时。突出物加大，黄韧带向前突出，直接挤压突出物和神经根，使疼痛加重而限制了伸展运动 。患者在站立时，脊柱稍后倾时，即感腰及下肢痛加重。3压痛点及放射痛压痛点多在下腰椎棘突间及椎旁1 2 厘米处，相当突出物的平面，用力下压时压力至于黄韧带、神经根和突出物，可引起下肢放射瘸，疼痛的部位符合受累神经根所分布的区域，此为诊断本病的可
8、靠依据。此种放射疼痛，不同于一般扭伤或劳损引起的牵扯痛，借以鉴别扭伤和劳损。如果压痛点不易找出，可令患者下床站立，并使脊柱略向后伸，使患者背部靠于检查者的左肩前部，使骶棘肌放松，检查者左手按于患者的髂前上棘处，右手拇指寻找压痛点，此法较卧位更易查出压痛点。( 二 ) 神经根受压或牵扯体征1 直腿抬高试验阳性、足过度背屈试验阳性、起坐伸膝试验阳性、屈颈试验阳性、颈静脉压迫试验阳性。2神经 肌肉 系统检查突出的椎间盘压在神经根上，可使其支配区域的感觉障碍，肌力减弱，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩 ，这对进一步证实诊断提供了重要依据。(1) 腱反射：有 70 80的患者有膝、 跟腱 反射异常表现。检查时
9、应两侧对比，反射可减低、亢进或消失。神经根仅受刺激时，反射可显示亢进；有压迫而不严重者显示减低；压迫严重者则反射消失。反射的改变与突出部位高低有关系，腰 4 5 突出多使膝反射改变；腰 5 骶 l 间盘突出多使跟腱反射改变。(2) 肌力检查：临床常进行下肢的 股四头肌 ，裹绳肌、腓肠肌、胫前肌、伸拇长短肌的肌力检查。与健侧比较，股四头肌由第3 腰神经支配；胫前肌、伸拇长肌为第 5 腰神经支配；蝈绳肌、腓肠肌由第l 骶神经支配，当这些肌肉的肌力减弱时，说明支配该肌的相应神经受累。足背伸和伸拇肌力减弱，是腰 4 5 间盘突出；足趾屈或立位单腿跷起肌力减弱，则为腰5骶 l 间盘突出。(3) 感觉检查
10、：感觉检查应包括痛觉、温度觉 及触觉的检。神经根被突出的间盘挤压时，其支配区有感觉的改变。其感觉的改变随神经根受累的程度而不同，轻微的刺激可使感觉过敏；较重的刺激或压迫则可使感觉减退。如隐藏型突出，一般不引起感觉障碍；突出物较小者，可使神经根受刺激而致感觉过敏；较大的突出物压迫神经根或粘连者多有明显感觉减退。感觉障碍区与神经分布区是一致的，并与主观麻木区亦一致。如腰4，5 间盘突出感觉障碍常在小腿的外侧及足背；腰 5 骶l间盘突出则显示小趾、足外侧及小腿后侧。检查后应画图 表示其感觉障碍区。(4) 肌肉萎缩：下肢肌肉萎缩是由神经营养障碍或因疼痛而废用引起的，表现在大腿、小腿的肌肉萎缩，两侧比较
11、，肌肉萎缩程度与神经根受压和病程长短成正比。编辑本段 病因病理病因急性扭伤、慢性劳损、过度负重，以及腰椎穿刺、长期振动等原因，均有可能导致腰间盘突出。本病最基本的病因是腰椎间盘 的退行性改变。正常椎间盘富有弹性 和韧性，具有强大抗压能力，可承担450 千克的压力而无损伤。但在20 岁以后椎间盘即开始逐渐退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退，在这种情况下，因各种负荷的作用，椎间盘易在受力最大处，即纤维环的后部，由里向外产生裂隙，在此基础上，某些因素可诱发纤维环的破裂，导致髓核组织突出或脱出。腰椎间盘纤维环在后外侧较为薄弱，后纵韧带在脊柱的全长中都无间断，但自第一腰椎平面以
12、下，后纵韧带渐渐变窄，至第5 腰椎和第1 骶椎间，宽度只等于原来的一半，腰骶部是承受动、静力最大的部分，故后纵韧带的变窄，造成了自然性结构方面的弱点，髓核易向后方两侧突出。发生本病的原因有内因和外因两方面。内因是椎间盘本身退行性变或椎间盘有发育上的缺陷；外因则有损伤、劳累以及受寒着凉等。椎间盘缺乏血液的供给，修复能力较弱，而且在日常生活和劳动中，由于负重和脊柱运动，椎间盘经常受到来自各方面的挤压、牵拉和扭转作用，因此容易发生萎缩、弹性减弱等退行性变化，这是本病发生的主要因素。比较常见的诱发因素有：腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突
13、出。突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。分期1）突出前期：此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织，变性的纤维环可变薄变软而产生裂隙。2）突出期：当椎间盘承受压力增加时，退变髓核可从纤维环薄弱处或破裂处突出，可有五种类型：纤维环环状膨出，膨出在相邻椎骨后缘之间，纤维环完整，可不引起临床症状；纤维环局限性膨出，纤维环局限性隆起，但纤维环完整，可产生临床症状；椎间盘突出，突出的髓核为很薄的纤维环所约束，可产生严重的临床症状
14、； 椎间盘脱出 ，突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下，髓核可位于神经根上、下方，或椎管前方正中处。游离型椎间盘，髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚至位于硬膜内网膜下腔，压迫马尾神经或神经根。3） 突出晚期：椎间盘突出物纤维化或钙化。椎间盘变性 ，纤维环皱缩，椎间隙变窄，椎体骨质硬化，形成骨赘。神经根损害 ，长期压迫可导致神经根发生粘连、变性和萎缩。黄韧带肥厚，为继发性病变，可导致椎管狭窄 。 椎间关节 退变与增生， 因椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增大，可发生 关节炎 、增生等改变。 继发性椎管狭窄，因以上改变可发生获得性椎管狭窄。病理分型根据髓核突出方向可分为：1、后突出向后突出的
