实验室计量认证申请书范本

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1、示范文本实验室资质认定申请书实验室名称：（盖章） XXX 工程中心实验室主管部门名称：（盖章）申 请 日 期：二 0 一 一年八月 三 日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同正页编为第 页共 页。3“主管部门 是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填） .4本申请书所选“口 内划“厂5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人 签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1。实验室概况1。1实验室名称： XXX工程中心实验室地址：XXXX梨花街206号邮 编 :553400 传 真

2、： E-mail ：手机: 1 39XXX手机： 139XXX负责人:李 XX 职务： 主任 电话： 55XXX 联络人 ：王 XX 职务：技术负 责人 电 话： 56XXX1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编:传 真 ：E-mail ：负责 人 ：职 务：电话：1。 3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址:邮编：负责人:传真：职务：E mail ：电话：1 . 4实验室设施特点：固定回临 时 可移动口多场所1 . 5法人类别1。5。 1 独立法人实验室社团法人口事业法人口企业法人0其他口1.5.2 实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事

3、业法人口企业法人口其他口2。申请类型及证书状况2.1 计 量认证首次0扩项口复查口其他口2 .2 计量认证授权首次口扩项口复查口其他口2 。 3 计量认证验 收首次口扩项口复查口其他口2。4 获取证 书 情况： 计量认证证书编号:证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日:3. 申请资质认定的专业类别：化学分析试验4。实验室资源：4。1 实验室 总人 数： 12 名高级专业技术职称2名,占17 %；中级专业技术职称 7 名,占58 %； 初级专业技术职称 3 名,占25 % ,其他 0 名,占 0%。4。2实验室资产情况： 固定资产原值:60 万元;仪器设 备总

4、 数： 35 台（ 套 ）产权状况：自有0 100%租用口 %合资口 %4。3 实 验 室 总 面 积 680 m 2检测室面积:540 m 2 温恒面积：140 m 2户外检验场地面积：m24.4多场所名称地点（适用时）：5。附表：附表 1：申请资质认定检测能力表。附表 2。 1： 授权签字人申请一栏表附表 2.2。 授权签字人申请表附表 3： 组织机构框图附表 4： 实验室人员一览表附表 5： 仪 器 设备 （标准 物质） 配 置一览表6. 随申请书提交的附件：6。1 典型检测报告（ 1 份）06.2 质 量手册 （ 1 份 ）06。3 程序文 件（ 1 套）06.4 其它证明文件：06.

5、4。 1 独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查）6.4.2 非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件 实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3 固定场所证明文件（适用时）6.4。4 检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时）6.4.5 专 业 技术人 员 、管理 人员 劳动关 系证明 （适用时）6。4.6 管理体系内审、管理评审记录6.4。7 从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）7. 希 望评 审时 间:年 月 日8。实验室声明：8.1 本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国 产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和

6、检查机构资质认定管理办法等 相关法律、法规及规章的规定。8.2 经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则 就及相关规定要求。8。3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息.8。4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用.实验室法定代表人签名：日期:实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）附表 1:申请资质认定检测能力表序号检测产品 /类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及 编号（含年号）限制范围 或说明序号名称水泥1水泥标准稠度用水 量水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方 法 GB/T134620012凝结时间水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性

7、检验方法 GB/T1346-20013安定性水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法 GB/T1346-20014水泥细度水泥细度检验方法GB/T134520055水泥胶砂流动度水泥胶砂流动度测定方法GB/T241920056水泥胶砂强度水泥胶砂强度检验方法GB/T1767119997水泥比表面积水泥比表面积测定方法GB80742008砂8颗粒级配水工混凝土砂石骨料试验规程SL3522006 水工混凝土砂石骨料试验规程DL/T51512001 建筑用砂 GB/T14684-2001普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2006山砂混凝土技术规程DBJ22016-959含泥量（细屑

8、及淤泥 含量）10泥块含量11表观密度12石粉含量13坚固性14吸水率15含水率16堆积密度、紧密密度 和空隙率17硫化物与硫酸盐含 量18轻物质含量19云母含量20有机质含量三21颗粒级配水工混凝土砂石骨料试验规程SL352-2006建筑用卵石碎石GB/T14685-2001水工混凝土砂石骨料试验规程DL/T51512001 普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-200622含水率23含泥量24泥块含量25表观密度碎石或卵石26坚固性27吸水率28堆积密度、紧密密度 和空隙率29针片状颗粒含量30超逊径含量注：错误!“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别

9、、参数分类排序。如申请 项目既有产品又有参数须分别填表; 具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能 检或不能检的参数名称； 申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明以注明； “限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表 2.1 ：授权签字人申请一栏表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名王XX 李XX技术负责人/咼质量负责人/工程师实验室资质认定范围内检测报告 实验室资质认定范围内检测报告机构负责人签名:附表 2。 2：授权签字人

10、申请表实验室名称：XXX工程中心实验室姓 名： 王XX 性 另别：女出生年月：1963年X月职 务： 技术负责人 职 称： 高工 文化程度： 本科部门： 技术科电话： 55XXXX传真： 55XXXX 电子邮件:申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：1983年X月毕业于XXX学院，水文及工程地质专业。工作经历及从事实验室工作的经历：1983年X月至今在XX工程中心实验室从事土 工试验工作；1995年X月取得高级工程师职称。2003年X月至今担任总工程师、技术 负责人职务。申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）:注：申请人每人填写一张.附表 2.2:授权签字人申请表

11、实验室名称：XXX工程中心实验室姓 名： 李XX 性 另U：男出生年月：1975年X月职 务： 主任 职 称： 工程师文化程度：本科部门：质量科电话： 55XXX传真:电子邮件:申请签字的领域：实验室资质认定范围内的检测报告何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：2000年X月毕业于XX大学,无机非金属材料专业。工作经历及从事实验室工作的经历：2000年X月至今在XXX工程中心实验室从事材 料试验工作,2003年X月取得工程师职称,并担任实验室质量负责人。申请人签字:相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张.附表 3：组织机构框图XXX工商行政管理局XXX质量技术监督局i

12、xxx工程中心实验室；H!主任（最高管理者）：张XX !开户行：X行人民路分理处 +-X-+帐 号: XXX附表 4:实验室人员一览表序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术 领域年限现在部门冈位1张XX男37本科工程师建材10主任/最高管2王XX女49本科咼工地质27技术负责人/卩3李XX男31本科工程师建筑材料6质量负责人/卩4彭XX男74大专咼工水工46技术顾问5陈XX男56大专工程师地质34岩土试验6王XX男51中专工程师水工30岩土试验7周XX女31本科工程师环境工程7混凝土试8李XX女31本科工程师环境工程6混凝土试9何XX男31本科工程师土木工程5岩工试验10王XX女35本

13、科助工水工9混凝土、岩土11黄XX女33大专技术员会计电算化8混凝土试12雷XX男24大专技术员建筑工程技术1收样、保管附表 5:仪器设备（标准物质）配置一览表序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/ 检测细则编号仪器设备名称、 型号/规格技术指标测量范围准确度等级/ 不确定度序号名称-一一水泥1水泥标准稠度 用水量GB/T1346-2001水泥标准稠度凝结 测定仪070mm0.5mm2凝结时间凝结时间测定仪HQC-1070mm0.5mm3安定性FZ-31型沸煮箱20-100 C30min4水泥细度GB/T1345-2005FSY-150型水泥细 度负压筛析仪5水泥胶砂流动 度GB/T2419-2005NLD3型水泥胶砂 流动度测定仪100-180mm1mm6水泥胶砂强度GB/T176711999AEC-