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1、第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分值3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分）3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。8 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医
2、优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分）3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。 43.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查5份手术病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分 5 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（ 13 分）3.
3、4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 4抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 53.5严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）3.5.1入院记录四诊资料完整。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 53.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。 53.6.1辨证
4、使用中成药（含中药注射剂）。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 5 第四章 重点专科建设(100分)评价指标评价方法评分细则分值4.1地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（33分）4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2分。44.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（28分）4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历。未执
5、行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。8第五章 中药药事管理(80分)评价指标评价方法评分细则分值5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查2份病历。无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。221第二部分 综合服务功能（350分）第二章 患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
6、查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。32.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。36第三章 医疗质量（170分）四、其他科室质量管理（85分）（一）手术治疗管理（20分）评价指标评价方法评分细则分值3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意
7、管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。23.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。23.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。查阅相关资料，并抽查近1年3份重大
8、手术病历。无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。33.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分）查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。33.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分）3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。未按
9、时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。33.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。2（二）麻醉治疗管理（15分）评价指标评价方法评分细则分值3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度，不得分；
10、手术病历无相关记录，每份扣0.5分。23.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。医师资质不符合要求，每份扣1分。23.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。23.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。查阅相关资料。无相关规范，不得分。13.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻
11、醉单上得到充分体现。抽查近1年3份病历（不同科室）。未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。23.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。2（四）输血管理（15分）评价指标评价方法评价细则分值3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自
12、采、自供血行为，不得分。23.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（5分）3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。抽查5份运行或归档的输血病历。未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。23.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控
13、制度与流程。查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。13.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。1第四章 药事管理（35分）评价指标评价方法评分细则分值4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。查阅相关资料，并抽查2份病历。无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。24.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。无药害事件调查、处理程序，扣2分。2
