踝关节骨折手术治疗后影响踝关节功能的影响因素分析

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1、踝关节骨折手术治疗后影响踝关节功能的影响因素分析雷哲;赵亮亮【摘要】目的 探讨踝关节骨折手术治疗后影响踝关节功能的影响因素.方法 选择 2014年4月至2016年4月在郑州市骨科医院进行手术治疗的105例踝关节骨折 患者,根据末次评价结果分为优良组(80例)与可差组(25例),回顾性分析患者的临床 资料，采用logistic回归分析探讨影响术后踝关节功能的独立危险因素结果单因素 分析显示,两组患者年龄、骨折分型、跟骨牵引、开始康复时间、手术方式、受伤 至治疗时间的差异有统计学意义(Pv0.05)ogistic回归分析结果显示，年龄60岁 (OR=2.546)、C型骨折(OR=1.725)、开始

2、康复训练时间7 d(OR=3.662)、未做 跟骨牵引(OR=2.907)是影响手术治疗踝关节功能的独立危险因素(PvO.05) 结论 年龄过大、骨折类型、康复训练时间过晚、未做跟骨牵引等均影响踝关节骨折患者 术后踝关节功能恢复.期刊名称】安徽医学年(卷),期】2019(040)003【总页数】4页(P265-268) 【关键词】 踝关节骨折;手术治疗;踝关节功能;影响因素分析【作 者】 雷哲;赵亮亮【作者单位】 450000 河南省郑州市骨科医院下肢骨科;450000 河南省郑州市骨科医院下肢骨科正文语种】 中文踝关节是人体重要的承重关节，其动力方向以屈深为主，主要功能为负重，是将垂 直柱状

3、的躯干重力转化为弓状平面负重的主要关节，在运动中最多能承受 5 倍的 躯体质量，具有较佳的灵活性与稳定性。踝关节骨折主要表现为关节解剖畸形、周 围韧带、血管及神经损伤、稳定性降低以及功能障碍，是骨科创伤重要组成部分， 全身骨折占其比例为 3.92%1。流行病学调查2显示坠落、扭伤、交通事故引起 的直接或间接暴力是踝关节骨折的主要原因，因踝关节受力作用方向以及受力姿势 的不同，骨折类型也有所差异。踝关节骨折属于关节内骨折，以手术治疗为主，在 明确发生损伤机制的基础上，通过矫正、固定以恢复踝关节正常解剖结构及稳定性 是该骨折的主要手术治疗原则3。但由于踝关节是人体活动的重要关节，承受力 量较多，众

4、多因素均影响术后踝关节功能的恢复。为进一步提升郑州市骨科医院的 关节骨折手术治疗预后，本研究对105 例踝关节骨折患者的临床资料进行回顾性 分析，探讨踝关节骨折手术治疗后影响踝关节功能的影响因素，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择2014年4月至2016年4月在郑州市骨科医院手术治疗的105例踝关节骨折患者，随访24 48个月，男性60例，女性45例，年龄19 76 岁，平均（45.877.45）岁。根据Mazur踝关节功能、症状评分评价手术疗效，将 末次评价优、良患者设为优良组（80 例），可、差患者设为可差组（25 例）。1.2纳入与排除纳入标准：明确夕M伤史，经影像诊断为踝关

5、节骨折者；单侧 受伤者；年龄18-80岁；无严重骨关节炎、肿瘤、骨质疏松等其他骨病者； 无脚踝严重扭伤史、手术史及用药史者；随访时间24个月。排除标准： 合并严重肝肾等内科疾病者；随访期失联者；病历资料不全者；随访期死亡 者。1.3手术治疗术前完善血常规、尿常规等生化检查，CT检查受伤部位三维重建明 确骨折情况，包括骨折类型、位置以及移位程度等，以便确定具体的手术计划。受 伤8 h内者，如无明显下肢肿胀、复合伤以及开放性伤口者可采取急诊手术。受伤 时间8 h，复合伤或下肢明显肿胀者，入院后进行对症及综合治疗，待肿胀消退、 情况稳定后再进行手术治疗。患者均采用硬膜外麻醉并配合止血带止血。内踝骨

6、折:选择内踝尖中心做长度适宜的弧形切口，骨膜剥离尽量缩小范围，骨折线清晰 后，徒手将踝关节内翻复位骨折端，巾钳行临时固定，于内踝关节面前后沿平行置 入12颗全螺纹松质骨螺钉，粉碎性骨折者根据骨折情况使用张力带；外踝骨 折:选择外踝尖中心做长度适宜的弧形切口，A型骨折（腓骨骨折，骨间韧带完整， 后踝骨折）采用松质骨加压螺钉或克氏针张力带内固定治疗；B（腓骨完整，骨间韧 带完整，后踝骨折）、C型（腓骨完整，骨间韧带断裂，后踝完整）骨折使用螺钉及纯 钛金属板内固定。1.4疗效评价及影响因素参照Mazur评分4，优为评分92分，行走正常且踝关 节无疼痛、肿胀；良为87-92分，踝关节存在轻微疼痛或肿胀

7、，但能正常活动， 活动度恢复超过3/4 ;可为65-86分，行走时疼痛，活动度恢复1/2，步态正常， 需给予非甾体类抗炎药治疗；差为评分65分，行走疼痛加剧或静息痛，活动度 恢复1/2，跛行后踝关节持续肿胀。根据优良、可差进行分组，调查患者年龄、 骨折分型、跟骨牵引、开始康复时间、手术方式、受伤至治疗时间、开放性损伤、 合并神经损伤、性别、受伤原因等一般资料。1.5统计学方法应用SPSS 22.00对数据进行统计分析，计量资料以表示，计数资 料以率表示，率的比较采用x2检验，影响因素的多因素分析采用logistic回归分 析，以Pv0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 手术治疗踝关节功能

8、影响因素的单因素分析两组患者年龄、骨折分型、跟骨 牵引、开始康复时间、手术方式、受伤至治疗时间等进行比较，差异有统计学意义(PvO.O5)，开放性损伤、合并神经损伤、性别、受伤原因的差异无统计学意义 (P0.05)。见表 1。表1手术治疗踝关节功能影响因素的单因素分析例()因素优良组(n=80)可差组 (n=25)x2 值 P 值年龄 15.211v0.001 19 岁 54(67.50)10(40.00) 61-76 岁 26(32.50)15(60.00)骨折分型 8.4430.006 A 型 47(58.75)12(48.00) B 型 24(30.00)6(24.00) C 型 9(1

9、1.25)7(28.00)跟骨牵引 25.2350.001 是 68(85.00)13(52.00)否 12(15.00)12(48.00)开始康复时间 12.0520.001 7 d22(27.50)13(52.00)手术方式 4.4430.042 拉力螺钉 6(7.50)4(16.00) 克氏针与张力带12(15.00)5(20.00) 钢板+拉力螺钉 10(12.50)6(24.00) 钢板螺钉42(52.50)10(40.00)受伤至治疗时间 10.1330.001 8 h21(36.25)12(48.00)开放性损伤 0.2310.631 是 20(25.00)7(28.00) 否6

10、0(75.00)18(72.00)续表1因素优良组(n=80)可差组(n=25)x2值P值合并神经损伤0.2000.655是 11(13.75)4(16.00) 否69(86.25)21(84.00)性别0.1320.766男性 45(56.25)15(60.00) 女性35(43.75)10(40.00)受伤原因0.3210.433坠落 21(26.25)6(24.00) 扭伤24(30.00)7(28.00) 交通事故35(43.75)12(48.00)2.2 手术治疗踝关节功能影响因素的多因素分析以手术疗效优良、中差(优良=0 ， 中差=1)为因变量，将年龄(19岁 =0, 61-76岁

11、= 1)、骨折分型(A型=0 ; B型 =1江型=2)、跟骨牵引(是=0,否=1)、开始康复时间(7 d = 1)、手 术方式(拉力螺钉=0，克氏针与张力带=1，钢板+拉力螺钉=2，钢板螺钉=3)、受 伤至治疗时间(8 h = 1)等6个自变量采用向前LR法纳入logistic回归 分析，引入水准a=0.05,剔除水准a=0.10,取P60岁、C型骨折、开始康复时间7 d、未做跟骨牵引是影响手术 治疗后影响踝关节功能的危险因素(Pv0.05)。见表2。表2手术治疗踝关节功能影响因素的logistic回归分析因素B值SE值Wald X 值 P 值 OR 值 OR 值 95%CI 年龄60 岁 1

12、.0340.3677.9370.0042.5641.209 7.965C 型骨折 0.5030.2135.5770.0141.7251.3014.211 开始康复时间7 d0.9860.27612.7810.0013.6622.049 5.093 未做跟骨牵引 1.1430.4237.2960.0032.9071.510 4.3873讨论 踝关节骨折较为常见，因踝关节需承受整个躯体，需要具备良好的灵活性与稳定性， 诊治不当可出现创伤性关节炎以及踝关节不稳，影响踝关节功能恢复5。踝关节 骨折的治疗原则在于踝关节功能的恢复，防止创伤性关节炎的出现，尽可能保证踝 关节生物力学稳定，恢复关节面正常的解

13、剖结构6。但临床随访发现仍有部分患 者很难达到有效的关节解剖复位，导致部分患者出现下胫腓联合分离以及踝穴变形 情况，出现踝关节畸形、持续肿痛以及活动受限等7。因此,对踝关节骨折患者预 后影响因素分析有助于采取针对性措施提升术后踝关节功能的恢复。刘维统等8对该院214例单侧踝关节骨折手术患者随访2年显示Mazur评分优 良率为81.05%，与本研究的76.19%(80/105)一致。临床报道显示众多因素均影 响术后踝关节功能的恢复，以至伤因素及术后康复因素为主，本研究独立危险因素 包括年龄60岁、C型骨折、开始康复训练时间7 d、未做跟骨牵引，与既往研 究9相符。顾鲁军等10认为年龄是骨折预后影

14、响因素中重要原因，老年随年龄 增加骨量减少、微观结构退化，尤其是合并骨质疏松患者，疏松的骨质难以有效保 证固定材料的稳定性，导致骨折愈合难度增加。上述研究显示年龄60岁 (OR=2.154)是踝关节骨折预后的独立危险因素，与本文的结果一致。临床根据下 胫腓联合以及是否出现腓骨骨折根据AO分型标准将踝关节骨折分为A、B、C型， B、C型患者下胫腓联合合并不同程度损伤，且具有较高的骨折线，解剖结果损伤 较重，恢复外踝外翻角以及正常的腓骨长度也较为困难，因此手术治疗后踝关节功 能的改善效果相对较差。代加楠等11报道 B、C 型骨折均影响踝关节功能的恢复， 本研究结果仅为C型，可能与纳入患者数量较少有

15、关。术后2 d开始被动运动训 练，可促进肿胀消退，加快血液循环，提升肌力，最终达到减少纤维蛋白沉积并加 速骨折愈合的作用。但不同学者对术后开始康复时间尚存一定争议。随着康复医学 的发展，有学者12认为主动运动之前，及早的被动训练有助于提升四肢及脊柱骨 折的预后。陈江祥等13认为当踝关节骨折患者伴有严重肿胀以及软组织损伤时， 宜先行质量23 kg的跟骨牵引，待软组织条件好转后，再进行外科治疗。跟骨 牵引有助于恢复下肢力线与长度，减少骨折端对神经及组织的刺激；减轻动静脉压 迫与组织损伤，促进淋巴回流与血液循环，促进肿胀消除；改善关节囊、肌腱等软 组织挛缩，达到初步复位的效果。综上所述，踝关节骨折手术治疗后能够获得优良疗效，但也存在着一定的术后远期 踝关节功能恢复效果差的病例，年龄60岁、C型骨折、开始康复时间7 d、未 做跟骨牵引是影响术后踝关节功能恢复的独立危险因素。因此,对危险因素开展针 对性的防治措施,可提升术后踝关节功能的恢复。参考文献【相关文献】1张秀伟，徐斌外侧副韧带修复联合关节镜下踝关节清理治疗慢性踝关节不稳的临床疗效分析J安 徽医学,2016,37(12):1519-1521.2王勇，史亮，曹磊，等.2196例成人踝关节骨折X线分析J.中国临床医学影像杂志,2017,28:354- 358.