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1、医院创建二级综合医院实施方案*医院文件深万医20159号*医院创建二级综合医院实施方案各部门（科室）：我院自2007年创建以来，经过多年的学科发展及企业文化沉淀，现具备申报“二级综合医院”的条件，经院委会研究决定，报董事会批准同意，正式启动创建二级综合医院工作。创建二级综合医院是为了促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化化服务环境，提高医院管理理水平及和服务效率，更好好地满足广大群众看病就医医需求。现根据广东省（二二级综合医院）医院评审审标准及评价细则等文件件要求，结合本院实际，制制定本方案。一、指导思思想全面落实各项法律法法规及各项规章制度，紧紧紧围绕提升医院综合实力，加强环节、
2、细节管理。动动员全体员工行动起来，不不断完善以人为本的服务理理念，提高各项工作质量，加强学科建设，构建和谐谐医院，全面达到二级综合合医院评审标准。通过“二二级综合医院”的创建与达达标，进一步完善医院科学学管理的长效机制，提高医医院整理实力及综合竞争力力，促进医院快速发展。二、目标任务1、全面规规范医院管理，统筹协调推推进学科建设，建立“三好好一满意”医院，医院整体体实力和技术水平进入同级级医院前列，促进医院全面面、协调、可持续发展。2、全院上下团结一心、共同努力，力争20155年年底前通过*市医院院等级评审委员会对我院二二级综合医院的评审、验收收。3、以评审迎检为契契机，全面推进医院正规化化建
3、设。三、组织保障1、创建二级综合医院领导导小组主 任：茅建辉辉、廖贤平副主任：曹学学权、安海明成 员：林宗敏、魏 君、熊柳柳冰、肖淑君、李中星。职 责：全面负责创建二二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创创建过程中的协调运作工作作，召开各级会议，传达相相关文件精神，全程组织、督导检查、部署指导、统统筹安排工作。创建工作实实行主要领导挂帅、分管领领导主抓，职能部门及各科科室各负其责的工作责任制制。2、创建二级综合医医院办公室在医务科，成员员组成如下：主 任：副主任：成 员：职 责：在医院创建建二级综合医院领导小组的的指导下 ，具体落实各项项工作。制订全院创建实实施方案，各阶段工作安排排和
4、工作要求；督促指导导、检查考核创建工作，检检查各科室创“二级综合医医院”工作是否到位，归档档资料是否规范齐全、病历历书写是否规范，发现问题题及时提出改进意见；掌掌握评审内容，负责对创“二级综合医院”工作进行行技术指导，组织落实评审审工作。收集整理、汇总分分析各类资料信息；作好好沟通协调，完成创建所需需的相关材料。三、工作步骤与要求（一）学习动员阶段（20155年6月13日至20155年6月30日）1、医医院召开全院动员大会，宣宣讲创建“二级综合医院”对我院生存与发展的重要要意义，布置实施方案、各各阶段工作安排和工作要求求，调动全院每一个员工的的积极性，步调一致、上下下齐心、通力合作，扎扎实实实
5、地做好工作。2、组组织全院中高层管理人员、全体员工认真学习，深刻刻领会医院评审标准及评评价细则的精神实质、目目的要求，结合工作实际，对照医院评审标准及评评价细则，切实做好本职职工作。3、各职能科室室工作人员要认真学习标准准办法细则，结合科室管理理职能及卫生主管部门领导导及专家提出的意见和意见见，逐条比对，找出差距，落实措施，做好自身及分分管科室的创建工作。#4、各临床科室应紧密密联系工作实际，认真学习习标准办法细则，按要求逐逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。5、组织相关人员到相邻友友好医院参观，学习先进经经验，提升管理水平和能力力。6、各职能部门、各各科室要按照医院实施方案案、各阶段
6、工作安排和要求求，结合科室实际情况，制制定创建工作计划、月工作作安排与落实措施，召开会会议，作好宣传发动，组织织全院职工进一步学习标准准办法及医院实施方案，提提高认识，深刻领会创建二二级综合医院的重要性，增增强申评信心。（二）组组织实施阶段（2015年年7月1日至2015年88月31日）在原有日常常工作的基础上，制定创建建工作进度时间表，进一步步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各各科室根据实施方案制订出出具体实施计划，成立以科科室主任为科室第一责任人人，制定并组织本科室创建建工作。抓好各项工作的落落实，各创建工作组及各科科室进行全面的自查、自我我评价、自我评分。结合实实际制定达标整改
7、方案，狠狠抓落实，有计划、期限完完成。1、职能部门要加加强检查考核，各创建组要要按照医院评审标准及评评价细则，结合医院的具具体情况，每月有工作重点点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照照职能职责，落实以下工作作： 加强医院文化建建设，构建和谐医院。把“以人为本”、“以病人为为中心”作为医院建设与发发展的核心理念，医院每位位员工要立足本职，爱岗敬敬业，以实际行动践行医院院的宗旨和精神，为民健康康，从我做起，构建和谐医医患关系。 严格依法法执业，实施规范管理。严严格执行医疗卫生管理法律律法规、诊疗护理规范与常常规，认真落实医院各级各各类人员岗位职责及工作制制度，进一步完善考核约束束机制，坚
8、持实施医院-职职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理理。 合理设置医院组组织机构，建立”科学、民民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机机构的合理设置，保证高效效运行，满足医院各项工作作需要。认真落实科两级管管理责任制，坚持科学民主主依法决策，认真推行院务务公开和科务公开，把“以以人为本”贯穿于整个管理理工作中，充分发挥各级管管理干部和全院员工的积极极性，加强协作和协调，充充分发挥医院整体管理效能能。 发挥医院三级质质量管理组织作用，实行综综合目标长效管理，充分发发挥医疗质量、病案、药事事、护理、医技、院感等管管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组组织要充分履行职责，按照
9、照“质量、安全、服务、科科教、管理、绩效”综合目目标认真开展质量管理活动动。 加强细节管理，全面提高工作质量。全院院各职能部门、各创建组、各科室要大力倡导“求真真务实、认真严谨”的工作作作风，加强基础医疗护理理质量和安全管理，要把缺缺陷管理作为最基础的管理理手段，以查找缺陷为手段段，以整改缺陷为目标，强强化零缺陷意识，体现对生生命高度负责，全面提高医医院各项工作质量。强化人人人从我做起，从细节做起起，做细、做实、做严各项项工作。 统筹协调，推进学科建设。加强重点点学科和特色专科建设，围围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协协同各学科团队管理，强力力推进医院整体技术水平的的提高，促进各学
10、科的可持持续发展。 加强财务务管理，改善基础保障设施施。认真落实“二级综合医医院”财务管理和信息管理理的要求；进一步加强住院院环境、后勤配套实施的改改造，强化后勤服务社会化化管理，着力为病人及工作作人员营造良好的就医和工工作环境。 强化培训训，提高员工整体素质。认认真落实“三基三严”培训训、继续教育培训、住院医医师规范化培训等工作，专专业技术人员三基考核要人人人达标。进一步强化法律律法规知识的培训学习，切切实抓好行风整治和民主评评议工作，要求全体医护人人员严格执行法律法规，依依法行医。 开展优质质服务和诚信服务，提高服服务水平。全院职工要进一一步转变思想观念，以“病病人为中心”强化自律、整整体
11、意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做做实、做严各项工作，持续续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提提供人性化、优质和安全的的医疗服务。2、各创建建组要加强工作落实。对照照标准办法细则，查找存在在问题，认真落实实施计划划方案与具体措施，确保达达标。 各创建工作小小组要认真组织实施创建工工作计划方案，对照标准办办法细则，把本科室、本专专业要求的全部标准排项分分析，逐条落实，责任到人人。尤其对差距较大的项目目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项项目，要指派专人负责，限限期完成，各创建组无权放放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题题或项目，要列出问题
12、或项项目的名称及解决的意见建建议及时报创建办，对创建建办不能处理可上报领导委委员会统一组织协调解决。 要认真执行落实各各级各类人员岗位职责及医医院工作制度，按照分级管管理要求，实施科学化、规规范化、制度化管理。重点点抓好法律法规、岗位职责责、核心制度及操作规程的的执行、医疗护理基础质量量、环节质量及终末质量的的管理、医院感染控制、成成份输血及医疗安全管理等等。各项管理工作要及时记记录，提高内涵质量。质量量、安全管理工作要长抓不不懈，为病人提供优质安全全的服务，行政后勤部门为为临床提供及时优质的服务务。 各级质量管理组组织要充分履行职责，积极极开展质控活动，质量管理理记录要反映出计划、实施施、控
13、制、评价、反馈、改改进的全过程，尤其要反映映出环节质量的控制、质量量的持续改进过程。 强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生生技术专业人员三基考核要要求人人达标。 各创创建组除做好本组的达标工工作外，还要负责分管范围围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解解决实际困难。3、各创创建组要按照标准办法细则则要求，进一步规范、完善善各类资料，时间涵盖为220132015年，应应有详实的原始材料作支撑撑，作好创建汇报材料的准准备。4、医院创建二级级医院领导委员会要按照标标准办法细则，定期组织全全面检查。（三）自查自自纠阶段（2015年9月月1日至2015年9月330日）1、医院创建二二级医
14、院领导委员会对各科科室各项创建工作进行逐条条、逐项检查、梳理、评定定，提出整改措施。各创建建工作组和各科室根据达标标工作的实施情况，要有计计划地进行自查，不断地查查漏补缺。 2、医医院将统一组织模拟上级医医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性性达标自查，对医院达标工工作进行全面考评验收。3、根据自查考评验收的得得分情况，进一步查漏补缺缺。对考评结果实行评比奖奖罚。4、邀请市内有关关专家来院检查、指导，针针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在在问题限时整改。创建办收收集、整理全套达标自查材材料后，向上级递交评审申申请书及相关材料。（四
15、）迎检阶段（20115年10月）1、根据据自查情况，医院写出自评评报告，填写好“二级综合合医院”申报材料按程序呈呈报等级医院评审委员会。2、对没有达标的项目目采取扎实措施进行最后冲冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整整改时限。3、各项工作作准备就绪，进入迎检状态态。全院职工以良好的精神神面貌、优质的服务、精湛湛的技术，迎接等级医院评评审委员会的专家对我院的的考核评审。四、具体要要求1、提高思想认识，强化组织领导。高度认识识等级医院创建的重要性，要坚持分工明确，落实到到人的工作责任制，院领导导作为分管创建工作的第一一责任人，要充分发挥领导导作用，切实履行职责，真真抓实干，不走过场，保证证政令畅通和工作落实。同同时，医院创建二级医院领领导委员会作为组织保障体体系和统领全局体系，在实实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，使使全院员工主观能动性得到到最大的发挥，将创建工作作真正落实到位。2、强强调全员参与，营造良好氛氛围。要始终坚持高标准、严要求，此次开展“创建建二级医院”工作，每一位位员工都将参与其中，都应应有强烈的责任感、使命感感和荣誉感。树立“院兴我我荣，院衰我耻”的意识。此次创建工作与日常工作作相互贯穿、相互融合，领领导委员会办公室和各创建建组要根据阶段性工作重点点，利用网站、宣传栏等各各种形式广泛
