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1、安全生产培训机构检查（自查）表培训机构名称： 检查日期： 年 月 日序号检查内容取得许可时情况目前实际情况变动情况备注1许可培训项目资质证书上许可培训项目：实际开展培训项目：2专职负责人共计 人，其中：研究生毕业 人大学本科毕业 人大专毕业 人中专毕业 人共计 人，其中：研究生毕业 人大学本科毕业 人大专毕业 人中专毕业 人增加人员情况：减少人员情况：3专职管理人员数共计 人，其中：研究生毕业 人大学本科毕业 人大专毕业 人中专毕业 人共计 人，其中：研究生毕业 人大学本科毕业 人大专毕业 人中专毕业 人增加人员情况：减少人员情况：4兼职管理人员数具备4名（含4名）以上专职或兼职管理人员共计
2、人，其中：研究生毕业 人大学本科毕业 人大专毕业 人中专毕业 人增加人员情况：减少人员情况：培训机构负责人（签字）： 日期：检查组组长（签字）： 检查组人员（签字）： AQPXJC5/2安全生产培训机构检查（自查）表培训机构名称： 检查日期： 年 月 日序号检查内容取得许可时情况目前实际情况变动情况备注5专职教师数共计 人，其中：研究生毕业 人大学本科毕业 人大专毕业 人其中：高级工程师 人工程师 人高级技师 人技师 人经市安监局考核合格的专职教师 人共计 人，其中：研究生毕业 人大学本科毕业 人大专毕业 人其中：高级工程师 人工程师 人高级技师 人技师 人经市安监局考核合格的专职教师 人增加
3、人员情况：减少人员情况：6兼职教师总计 人研究生毕业 人大学本科毕业 人大专毕业 人其中：高级工程师 人，工程师 人高级技师 人，技师 人总计 人研究生毕业 人，大学本科毕业 人大专毕业 人其中：高级工程师 人，工程师 人高级技师 人，技师 人增加人员情况：减少人员情况：7培训机构管理制度情况新制、修订的管理制度、工作规则，并注明修订时间：培训机构负责人（签字）： 日期：检查组组长（签字）： 检查组人员（签字）： AQPXJC5/3安全生产培训机构检查（自查）表培训机构名称： 检查日期： 年 月 日序号检查内容目前实际情况变动情况增添情况备注8培训机构教学场地情况实际培训场地（填写具体地址）：
4、是否与许可场地一致：9培训机构设备设施配备情况培训项目：培训设备设施完好情况：20*年增添（或减少）培训设备种类：是否满足培训条件：20*年增添设备设施投入资金情况（按类统计具体金额）：10开展多媒体教学情况具备多媒体教学设备种类及数量：新增添多媒体教学设备种类及数量：新增添多媒体教学设备投入资金： 万元培训机构负责人（签字）： 日期：检查组组长（签字）： 检查组人员（签字）： AQPXJC5/4安全生产培训机构检查（自查）表培训机构名称： 检查日期： 年 月 日序号检查内容目前实际情况备注11培训人数20*年度实际培训 人，其中培训特种作业人员 人，平均 人/月20*年特种作业人员考核合格初
5、次取证 人，合格率： %。20*年特种作业人员复审考核合格 人，合格率： %。考核不合格原因简要说明：12遵守培训学时及培训大纲情况培训课时符合培训大纲规定学时（ ）培训课时比培训大纲规定学时多（ ）学时培训课时比培训大纲规定学时少（ ）学时如有不符合情况简要说明13培训计划有培训计划（ ）按计划开展培训（ ）在符合项括号内打14培训档案实际培训档案有（在符合项括号内打）教学档案：培训计划（ ）、培训通知（ ）、学员名册（ ）、学员考勤表（ ）、课程表（ ）、教师讲义（ ）、成绩表（ ）、教学计划执行表（ ）、教学质量反应表（ ）、学员培训质量反应表（ ）、培训总结（ ）、培训合格统计表（ ）
6、、证书领取表（ ）。学员档案有：学员登记表（ ）、身份证复印件（ ）、学历证明（ ）、体检表（ ）、笔试试卷（ ）、实际操作考核评分表（ ）、申请复审人员原操作资格证书复印件（ ）。其他培训档案还有：档案内容完整情况：档案装订情况：每期培训班档案分别装订成一册（ ）每个学员档案装订成一册（ ）其他装订方式：分散无装订（ ）15培训收费20*年度培训收费总计： 万元20*年度培训每项实际收费情况（分项目统计，单位：万元）：培训收费单位名称：20*年度缴税情况：16费用支出情况20*年度购买培训耗材支出情况：20*年度教师讲课费支出情况：20*年度培训耗材消耗情况：培训机构负责人（签字）： 日期：检查组组长（签字）： 检查组人员（签字）： AQPXJC5/3安全生产培训机构检查（自查）补充记录表机构名称： 检查日期： 年 月 日检查内容检查方法检查记录培训机构负责人（签字）： 日期：检查组组长（签字）： 检查组人员（签字）：
