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1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1 、本表供变更医师执业注册事项使用。2 、一 律用 钢笔或毛笔填写， 内容要具体、 真实 ， 字迹要端正清楚。3 、封面、表1 2 由申请人填写，表3 5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8
2、、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9 、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、 申请变更执业地点的， 申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。12 、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性别近期一 免冠止面半身 彩色照片出生年月民族学 历所学系、专业家庭地址 及邮政编码专业技术 职务任职 资格身份证号 码原执业 机构名称 及登记号原执业机 构 地址邮政 编码原
3、执业 级别原执业 类别获得执业 助理医师 资格的时 问获得执业 医师资格 的时间何时何地 因何种原 因受过何 种处罚或 处分时 间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说 明的问题作 经 历个 人 工申请人签字:拟变更 注册事项变更注册 理由申请人签字：!口月日原执业 机构意见负责人：!印章口月日原执业机 构上级主 管部门 审批意见负责人：!印章口月日原注册卫生 行政部门 审批意见印章负责人：年月日拟执业 机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业 机构上级 主管部门 意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政 部门的 审批意见执业机构及登记号：机关地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人：年月日医师执业证 书编码执业医师执业助理医师备注
