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1、运动再学习方法济南长城医院朱士文李义召宋成忠运动再学习方法是80 年代由澳大利亚Janet H.Carr 等提出，主要用于中风及运动障碍病人的运动功能恢复训练。他主要应用运动科学、生物力学、神经生理及行为科学等分析运动问题和训练过程，强调病人的主观参与，按照科学的运动再学习方法对病人进行再训练以恢复其运动功能，对病人来说，是一个运动再学习的过程。一 要点1.偏瘫病人功能性恢复主要依靠 脑的可塑性（Plasticity ）及大脑的功能重组 （functional reorganization ）。实现重组的主要条件是需要练习特殊的活动，需要越多，重组就更自动更容易。早期练习有关的运动动作对促进大
2、脑可塑性有好处，而缺少有关练习可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。2.重获运动作业能力 （如站立、 行走等） 是一个学习过程。 具体的运动作业最好通过练习该作业来获得，并能适应各种环境进行操作。3.限制不必要的肌肉活动 。中风后肌肉活动恢复是，有发生几种错误类型的倾向，并通过用力而加重：即可能活动了不应该活动的肌肉；可能过强收缩肌肉以代偿控制不良；可能运动健侧而非受累侧；虽活动了应活动的肌肉，但肌肉间的动力学关系紊乱。因此，运动学习是由激活较多的运动单位及抑制不必要的肌肉活动两方面组成，要训练抑制，运动学习过程中用力要保持低水平，以免兴奋在中枢神经系统中扩散。 Carr 等认为最好按
3、运动发生先后顺序对完成动作的肌肉进行训练。4.反馈对运动控制极为重要 。除了外部反馈（眼、耳、皮肤等） 、内部反馈（本体感受器和迷路等）外，反馈还包括脑本身信息的发生。动机、意志等在动作技巧的形成和改善中起主导作用；并通过意向性运动输出和所制定的运动方案的比较，对运动进行监测。此法并强调在运动学习中利用视觉和语言反馈的重要性。5.调整重心 。身体各部分处在正确对应关系时仅需要极少肌肉能量就能维持站立姿势的稳定。运动时人体姿势不断变化，重心也不断改变，这就需要体位调整才能维持身体平衡。平衡训练要有针对性，要在完成作业的动态活动中进行。6.合理训练 。这是掌握运动技能必要的先决条件。目标应难度合理
4、，整体训练与分解训练相结合，注意力要集中，指令要明确，训练方法要贯彻到日常生活中去。7.创造一个良好的恢复和学习环境十分重要。强调病人和亲属的主动参与，训练应持续性。二 治疗步骤、内容与方法该方法由7 个部分组成，包括了日常中的基本运动功能，即上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行等。治疗人员可根据情况选择最适合于病人的任一部分开始治疗。每部分均分4 个步骤进行。A 描述正常的活动成分并通过对作业的观察、比较来分析缺失的基本成分和异常表现。B 练习丧失的运动成分，包括解释（使目的明确）、指示、练习、语言和视觉反馈及手法指导。C 作业的练习，包括解释、指示、
5、练习、语言和视觉反馈及手法指导、再评定、鼓励灵活性。D 训练的转移，包括安排和坚持练习、练习中要自我监督、.创造良好的学习环境、亲属和有关人员参与等。保证病人将所学的运动技能用于日常生活及各种环境，使学习能持续和深入。1.上肢功能训练（ 1）上肢正常功能及中风后常见问题上肢正常功能大多数日常活动都包含复杂的上肢功能，它能从不同方位抓放和移动物体，在掌中各方向活动物体，同时用双手使用各种工具等。这些活动包括肩、肘、腕、指关节等及其周围肌群复杂的运动。因此，臂功能的基本成分为肩外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋及肘的屈伸，以保证手在空间操作时的位置。手功能的基本成分为腕桡侧偏、尺侧偏、屈伸、对掌、
6、对指，指间与掌指关节的屈伸，前臂的旋前和旋后等，以使手能抓放物体和使用工具。中风后常见问题和代偿方式A 臂肩胛活动差（特别是外旋和前伸）和肩带压低；肩关节的肌肉控制不良，即肩外展、前屈活动差，病人常以过度的上抬肩带或用躯干侧屈来代偿；过度的屈肘、肩关节内旋和前臂旋前。B 手伸腕抓握困难；指间掌指关节微屈时的屈伸障碍，使手抓放物体困难；拇指外展、旋转障碍，难于抓、 放物体， 不屈腕则难于放开握持的物体或放开时过度伸拇指及其他手指；当抓或拾起物体时，前臂有过度旋前倾向；对指困难等。C 肩痛。（ 2） 上肢功能练习诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。A. 取仰卧位， 支持病人上肢于前屈 90，让其
7、上抬肩带使手伸向天花板或让病人的手随治疗人员的手在一定范围内活动，让病人用手触摸自己的前额、枕头等；B.取坐位， 练习用手向前、向上指向物体并逐渐增大范围。维持肌肉长度、防止挛缩A. 取坐位， 帮助病人将臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放在训练床上承受上部身体的重量；B.取坐位或站位，帮助病人上肢外展90，肘伸直，将手平置于墙上，并承受身体的压力。诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制A. 练习伸腕。 可用腕桡侧偏移诱发伸腕的活动；可向前、向后抓起和放下杯子；可用手背移动物体。B. 训练前臂旋后， 可用手背压橡皮泥。C. 训练拇外展和旋转， 可外展拇指以推移物体 。D. 训练操纵物体 。可练习对指；可
8、练习用手指拾起碗中的小物体，然后前臂旋后，放入另一碗种；练习用手抓住塑料杯的边缘（不能变形） ，并向各个方向；练习从自己对侧肩上拾起小纸片；训练使用餐具等。（ 3） 转移到日常生活中去为使上肢功能恢复，要避免继发性软组织损伤（尤其是肩部）；要鼓励使用患肢，限制健肢不必要的代偿活动；在治疗以外的时间，病人要集中练习治疗人员留下的作业；要正确摆放肢体的位置，特别要防止上肢固定于内旋屈曲位。2、口面部功能训练（ 1）口面部功能的基本成分及中风后常见问题 口面部功能主要是吞咽、面部表情、通气和构成言语。其基本成分为颌、唇闭合，舌后1/3 抬高关闭口腔后部，舌侧缘抬高。分析口面部功能要观察唇、颌和舌的运
9、动与运动一致性，检查舌和颊部力量，观察吃和喝。 中风后常见问题A. 吞咽困难主要因缺乏控制口面部肌肉的能力，特别是张颌、闭唇差，舌不能运动。B. 面部运动和表情不平衡因患侧脸部松弛下垂和缺乏运动控制以及健侧脸部过度活动所致。C. 呼吸控制差深呼吸、屏息及延长呼气困难，由于软腭控制差或运动不持续等多种因素引起。（ 2）训练面部运动训练吞咽包括训练闭颌，闭唇，舌部运动。冰刺激口部功能。坐位是吞咽和进食最有效的姿势。训练面部运动如让病人张口，放松健侧脸部，再闭口。改善呼吸控制如让病人深呼吸后立即呼出，同时加压和震颤其下1/3 胸部，呼其下1/3 胸廓，呼气尽量长些，并与发声相结合。（ 3）将训练转移
10、到日常生活中去 如必要时，在病人进餐前先训练其吞咽功能； 在病人进行肢体训练或其他活动时要监督其面部表情，保持闭嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能问题如早期处理，一般会很快恢复。3、从仰卧到床边坐起训练（！）从仰卧到床边坐起的基本成分及中风后常见问题正常功能从仰卧到床边坐起，一般先转向一侧 （健侧），再从侧卧位坐到床边。以右侧为例，在转向一侧时，头应屈曲及转向右侧，左臂屈曲、肩带前伸，屈左及膝，利用左脚蹬床的杠杆作用使身体转过去。在下面的和膝通常取屈曲位，同时双后移使身体更稳定。从侧卧位坐到床边时，颈和躯干要侧屈，在下面的手臂撑床作杠杆，同时举双腿摆向床边坐起。因此，从仰卧到床边坐
11、起的基本成分是： 转向侧位包括A. 颈的旋转和屈曲。B. 髋和膝屈曲。C. 肩关节屈曲和肩带前伸。D. 躯干旋转。从侧卧位坐起包括A 颈和躯干侧屈。B外展下面的臂。C提起双腿向床边放下。中风后常见问题转向健侧的困难为：A. 患侧屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难。B. 不适当的代偿活动为用健手拉自己侧转。从侧卧位坐起可能发生代偿为：A. 旋转及前屈颈部或用健手拉依靠物以代偿侧屈颈和躯干。B. 用健腿钩拉患腿将双腿移至床边。（ 2）训练丧失的成分 帮病人转向健侧时鼓励其转头，并帮其将肩和臂向前及屈髋、屈膝。 练习颈侧屈。（ 3）练习从侧卧坐起 让病人侧屈头，同时一手放其肩下，另一手推其骨盆，病人健臂作杠
12、杆。 帮病人躺下时，让其将体重侧移于健侧前臂上；提双腿放在床上时让其向相反方向侧移头，然后侧卧下。（ 4）将训练转移到日常生活中 只要病情允许，尽快帮助病人坐起很重要，它对中枢神经系统是良好刺激，可预防抑郁症；有助于控制膀胱和口的功能；增加视觉输入及便于交流。 坐起时要坚持上述正确方法，防止代偿。 坐起时用枕头支持其患臂。 必须卧床时，要帮病人做桥氏运动。4、坐位平衡训练（ 1）坐位的基本成分及中风后常见问题正常功能 坐位平衡指人体于坐位时向坐位周围所完成的多方向、多角度活动能保持平衡的能力。 直立坐位平衡的成分为 ：A. 足膝并拢。B. 体重平均分配。C.屈髋而躯干伸展。D. 头在双肩水平上
13、平衡。 分析坐位平衡要进行静态和动态观察。 要注意其对线、 活动时肢体、 躯干、头的协调能力以及有无附加运动和代偿行为。病人坐位平衡差时常见的表现及代偿方法A. 扩大支持面双腿分开或用手支持。B. 随意运动受限，病人显得僵硬，常常屏息。C.病人移动脚以代替对身体的调整。D. 用手或上肢进行保护性支持以维持最小范围的运动。(2)练习坐位平衡训练移动重心时调整姿势：A. 取坐位，双手放大腿上， 病人转头和躯干通过肩膀向后看，然后回到中位， 再向另一侧重复此动作。B. 取坐位，治疗人员从患侧辅助病人用侧前臂支撑在1 2 个枕头上，让其从这个体位练习坐起。C.取坐位，让病人伸手向前方触摸一件物品，然后
14、再练习伸向前下方地面及向两侧伸。每次动作后都回到直立坐位。治疗人员在必要时支持其患臂。增加练习的复杂性：取坐位，让病人从侧下方地面拾起一件物品。取坐位，让病人用双手拾起地面上的一个小盒；双手向前拿起桌上一件物品。再向后伸手取一件东西。（ 3）将训练转移到日常生活中去 按照此法进行练习，大多数病人通常几天内便可达到坐位平衡。病人要坐在舒适和易于站立的椅子上，经常练习将体重在两侧臀部交替转移；要有练习站立的机会；如果患臂松弛无力，应用桌子支持患臂，这样，他能够阅读和做其他活动。5、站起与坐下训练（ 1）站起与坐下的基本成分及中风后常见问题正常功能 站起与坐下要求用最小的能量使身体重心从一个支撑面移到另一个支撑面。站起时，首先要求双足后移，给前移的重心提供支撑面，足放置过前或过后均不利于站起。同时屈髋，躯干伸直前倾，然后双肩前移越过脚尖及双膝前移，使重心达足上，身体便可向前向上站起。坐下时，双膝
