胆道结石包括胆囊结石

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1、胆道结石包括胆囊结石、总胆管结石与肝内胆管结石。其诊断应分清胆石部位：胆囊，总胆管或肝内胆管；是单纯还是复合结石（即是否胆囊合并肝内外胆管结石或总胆管合并肝内胆管结石）。从化学性质分，胆石有胆固醇结石与胆色素结石两类。胆囊结石80%是胆固醇结石，总胆管结石与肝内胆管结石90%是胆色素结石。不同部位，单纯或复合，不同化学性质的结石治疗方案不同。诊断主要依据临床表现，B超，胆道直接造影（ERCP/PTC）, CT, MRCP。胆石症的三大主要症状是腹痛、发热、黄疸（简称疼、烧、黄）。腹痛部位在上腹部，常误珍为慢性胃炎；急性发作的胆绞痛伴呕吐常误珍为急性胃炎， 胃痉挛， 心绞痛；总胆管结石因有黄疸与

2、胆道阻塞引起的转氨酶升高而被误诊为传染性乙肝而转至传染病医院屡见不鲜，常贻误病人.B超是最基本最重要的检查，凡上腹痛病人常规作B超检查可避免胆结石的误诊。诊断中提请注意之处1胆囊结石B超诊断的准确率达95%98%,能够发现2mm3mm的小结石。B超 对胆囊结石的假阳性，假阴性极为罕见，多为超声水平低下者。应注意的是（1）虽已知有 胆囊结石，但不是胆囊结石引起的上腹痛，如带状疱疹，肝病，溃疡病，心绞痛，肾绞痛。 往往以胆囊结石解释症状，耽误病情。（2）了解是否同时有胆囊结石的并发症：梗阻性黄 疸（总胆管结石），胆石性胰腺炎。应常规作血WBC+DC，尿Bili,肝功能，血尿淀粉酶。2.总胆管结石胆

3、囊结石20%合并总胆管结石。LC术后总胆管残余结石屡有报道。二 次手术，引以为戒。总胆管结石的B超影象是胆管腔内可见强回声光团，其后出现声影，随 体位（卧位变坐位）移动，其近段胆管一般显示扩张。肝外胆管上段测值6mm，下段测 值8 mm，有胆道手术史的患者10 mm提示扩张。肝外胆管上段扩张时，与伴行的门 静脉形成双筒猎枪征或称平行管征，对确定胆管扩张有较大价值。必须强调的是：超声检查对位肝外胆管上段结石易诊断，但对于下段尤其是乏特氏壶腹 部的结石因十二指肠气干扰及管腔内胆汁较少，缺乏对比，诊断较为困难，准确率约40% 左右。当超声发现胆管扩张而病变不能显示时，须作进一步的MRCP/ERCP检

4、查，以明确 结石的诊断。结石部位，数目大小，是否合并肝内胆管结石，胆道出口排空是否通畅，为治 疗方案提供依据。B 超对总胆管结石的诊断准确率仅40%，因此， 总胆管未见异常强回声不能除外总胆管结石。应警惕的是：胆总管结石可引起胆总管不完全梗阻，有时临床症状常很不典型。有时虽然在胆管内存有大量结石，病程可经数年至十几年，但由于胆管随结石的增长而呈进行性扩大，胆汁可在结石的缝隙间流通，结石未形成严重的阻塞，故病人可能没有黄疸或急性发作史，但有较长时间不典型胆道症状。可因不规则上腹疼而被诊断为慢性胃炎，可因肝区不适转氨酶升高被诊断为慢性肝炎。有的主要表现为黄疸，常被诊为黄疸型肝炎，应加以鉴别。鉴别点

5、： 肝炎由于肝细胞损害，血转氨酶升高很明显而恢复较慢。总胆管结石由于胆道阻塞， 胆道内高压、胆汁逆流也可使血转氨酶升高，但程度不如肝炎，且随着梗阻解除与黄疸一样消退很快，可1周2周降低50%甚或恢复正常； B超检查可见肝外胆管扩张，是总胆管结石重要佐证，而肝炎所致黄疸时肝内外胆管横径是正常的；黄疸+胆管扩张是内外科黄疸的鉴别点。肝炎患者检测血清肝炎抗原抗体可呈阳性。黄疸前及疾病过程中常有阵发上腹绞痛，可追记；发病过程中常有不规则发烧发冷，每次发烧后黄疸亦加深；因此，黄疸，转氨酶升高5肝炎，肝病需与总胆管结石，梗阻性胆管炎相鉴别胆管结石可以单独存在，也常与胆囊结石、肝内胆管结石并存。因此，对每一

6、位胆石患者，必须强调对整个胆树有全面了解。必须了解既往有无黄疸，发热，肝功能转氨酶升高史。若有过黄疸史，即便很轻，也要作必要的检查除外或肯定胆管结石的存在。20世纪 80年代，ERCP，PTC 等胆道直接造影术因能清晰显示胆管结构，一直被公认为最有效的检查方法。然而ERCP检查有一些不足：（1）需要一定的设备，技术上要求较高，插管失败率为3%17%，造影不满意或仅显示部分胰胆管者占6%15%；（2）对碘过敏或胃手术后Billo-ll式胃一空肠吻合则不能进行ERCP；（3） ERCP并发症发生率为0.8%1.0%，死亡率为0.05%1.0%。ERCP检查后CT发现的无症状胰腺炎高达28%。PTC

7、由于经皮经肝穿刺可以引起出血、胆漏、胆汁性腹膜炎。因此近年来ERCP, PTC作为单纯检查手段做得较少。无创的三维螺旋CT胆道造影与核磁共振胰胆管显象（MRCP）的临床应用使胆管结石的诊断水平有了大大的提高。术前对胆管结石的诊断准确率已达95%以上。应首选。但MRCP不能完全取代ERCP。ERCP的优势在于能直观十二指肠降部和乳头形态并活组织检查，造影片清晰度高。 ERCP 在造影的同时可进行引流，乳头括约肌切开网蓝取石和放置内架，是目前MRCP无法媲美的。3肝内胆管结石 可广泛分布于两肝叶胆管各分支内，亦可限局于一处，一般以左肝外 叶或右肝后叶最为多见，其性质以胆色素钙结石为主，多数合并有肝

8、外胆管结石。临床表现 很不典型，在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急 性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的夏科（Charcot）氏三联征（腹痛、发热、黄疸）， 多数系可能合并肝外胆管结石所致。肝内胆管结石的诊断较为复杂，除根据上述临床表现外， B超与X线造影，MRCP是主要诊断手段。X线造影中主要应用直接胆管造影法，如ERCP 和PTC特别是前者，能清楚显示肝内胆管结石分布的情况，以及了解有无肝内胆管狭窄， 完全阻塞或局限性扩张。B超检查虽不能帮助了解结石分布等详细情况，但在诊断肝内胆管 结石仍有80%的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤检查，故目前常作为肝

9、内胆管 结石的诊断方法。误区：B超示肝区内有强回声与声影即诊断肝内胆管结石肝内胆管结石的B超典型表现为1肝内胆管呈现斑快状、细点状、条索状、串珠状等强 回声，沿左右肝管或肝段分支胆管分布，后方常伴声影； 2。结石阻塞部位以上的胆管扩张， 多与伴行的门静脉形成平行管征，或呈树枝状、囊状扩张。但肝内发现强回声与声影肝内 胆管结石。因肝内钙化灶（结核性钙化灶，肝组织的局部坏死纤维化，血管壁钙化）的超声 影象亦表现为肝内强回声光团+声影，但可出现在肝实质任何部位，与肝内胆管走行关系不 大，无胆管扩张，肝酶无异常，定期复查无变化 其他，若患者有胆囊十二指肠瘘或曾作过 胆肠吻合术或Oddis括约肌成形术，

10、则可因肠液返流而使肝内胆管内积气，B超下也表现为 强回声伴声影。肝内胆管积气，强回声呈条带状或排列成串，沿胆管分枝分布，随体位变化 可变动，不伴有胆管扩张，多有胆道手术史，X线片上可见气体。不伴有胆管扩张。结核性 钙化灶也不伴有胆管扩张，X片上有钙化灶，有结核病史。肝纤维化常有肝局部感染病史， 如肝脓肿，化脓性胆管炎，肝穿刺史等。且不伴有胆管扩张。总之肝胆管内有强回声和声影 伴有近端胆管扩张才能诊断胆内胆管结石，可进一步作MRCP / ERCP确诊。总之，胆道（胆树）直接显像-MRCP、三维螺旋CT胆道造影、ERCP、PTC是肝内外胆管结石确诊的依据。治疗急症期的处理一、胆囊结石 结石性急性胆

11、囊炎的根治办法是手术。手术方法主要是胆囊切除术，清除 结石，切除胆囊。尤其是反复发作的合并胆囊结石的急性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊 萎缩，胆囊无功能，合并肝内外胆管结石，有过胆源性胰腺炎的患者。随着腹腔镜技术的熟 练，腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应证已拓宽到急性结石胆囊炎。但切忌一经诊断，立即 手?quot;。应先控制感染，缓解症状，待炎症缓解后进一步了解整个胆道情况，是否合并肝 内外胆管结石，有计划择期手术。另外，发病超过 72 小时时胆囊周围组织炎性水肿、充血、 粘连，解剖关系不清，操作困难，极易出血也极易损伤附近的胆管而引起并发症。应避免。二、肝内外胆管结石并发急性梗阻性胆管炎的处理

12、要积极，密切观察有无嗜睡、BP、P、 R,警惕出现致命性急性重症胆管炎。当急性胆管炎患者出现休克BPv70mmHg），或下列 2项以上即可诊断急性重症胆管炎（1）精神症状（嗜睡）（2）P120次份（3）WBC20x109 /L （4） T39C或36C（5）血培养阳性（6）胆汁为脓性伴有胆管内压力增高。应作紧急胆道减压：内镜下Oddi括约肌切开术（EST） +内镜下鼻胆管引流（ENBD）或开腹或腹腔镜下手术减压。但急诊手术引流危险因素多，且病灶清除不可能彻底，常需第二次手术治疗。 ENBD 创伤较小，有效引流胆道，腹痛可立即缓解，中毒症状逐步改善，度过急性期，再择期进行胆道造影和确定的手术方式

13、，大大降低急诊手术死亡率和再手术率。通过ENBD抽吸胆汁可作细菌学检查和药敏试验，有针对性应用抗生素。胆石症缓解期的治疗一、胆囊结石切忌一经诊断，立即手术。应采取治疗方案个体化。随着B超的广泛应用，许多无症状，症状轻微或长期误诊为慢性胃病，肝炎和冠心病的 胆囊结石患者得到了明确的诊断。据全国调查材料表明，随着我国人民生活水平提高，胆囊 结石发病率逐年增高，平均发病率为5.7%，个别城市普查可高达10%以上。我国是有着 13亿人口的大国，面对庞大的患者人群，显然胆囊切除术无论对病人还是医师都不是理想 的治疗方法。那一位病人都不希望手术，那一级医院外科都不可能只作胆囊切除术，那一位 执刀医师都不可

14、能保证手术万无一失，更何况胆囊切除术本身在少数病人身上可带来一些诸 如腹胀、腹泻等消化不良症状。个别还出现胆囊切除后综合征，因此，胆囊结石的治疗应该 施?quot;个体化”，不是一经诊断，立即手术切除胆囊。哪些病人需要治疗？是否都需作胆 囊切除术？主要取决患者的症状。胆囊结石有三个临床阶段：无症状，有症状和出现并发症 （急性胆囊炎，梗阻性黄疸，胆源性胰腺炎，胆囊癌等）阶段。胆囊结石治疗的目的是避免 胆绞痛及并发症的发生。治疗方法的选择与患者有无症状，症状严重程度，结石大小，数目， 胆囊功能密切相关。（一）胆囊结石患者根据症状可分为四类（Tangedahl法）第I类为无症状；第II类为仅有胃肠胀

15、气，消化不良等非特异的消化道症状；第III类为反复发作胆绞痛与急性胆囊炎；第W类为一些高龄及有冠心病、糖尿病等手术相对禁忌证的特殊病例。Me. Shery将症状严重程度分为三级：A级为胆绞痛不经常发作，无急性胆囊炎或梗阻性黄疸；B级为胆绞痛经常发作，一月或不足一月发作一次，需口服解痉剂及休息；C级为出现并发症（梗阻性黄疸，胆源性胰腺炎等）的胆囊结石患者。（二）胆囊结石症处理方案应个体化。不同患者，类别不同，症状严重程度不同，处理方案不同。I类患者：无症状胆囊结石。系由于体检或其它原因作B超或CT发现。必需明确无症状与症状发作间隙期胆囊结石症的区别，后者指过去曾有急性胆道症状发作而现在处于无症状期。也应注意既往史中曾经误诊为胃痉挛或急性胃炎，实为胆绞痛的胆囊结石患者也不属无症状结石。对无症状的胆囊结石患者是否需要治疗，关键是胆囊结石的自然过程（亦即无症状阶段向其它阶段的转化比）。需要权衡期待治疗的危害性与预防治疗的危险性。直到20世纪80年代还认为几年之后将会出现并发症，预防性胆囊切除术曾被极力推荐用于无症状胆囊结石。但有五篇以上随访20年以上的研究对无症状胆囊结石的自然过程提出新的看法。50%以上的胆囊结石病人终身无症状。无症状转变成有症状的转变几率每年仅为1% 2%，按较高的2计算，20年后23的病人将依然无症状。结石无症状时间越长，出现 并发症的可能性越低。突然从