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常用的工伤死亡赔偿协议书甲方：_(工伤职工本人或继承人)乙方：_(单位)在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据工伤保险条例等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。第一、于_年_月_日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。(如果有公证)第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。甲方：_ 日期：_乙方：_ 日期：_见证方：_ 日期：_第 2 页 共 2 页
