幼儿园幼儿入园健康档案表

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1、幼儿园幼儿入园XX档案表幼儿家长：您好 !本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的平安成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿XX档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的XX动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的XX成长，请您认真如实填写此表。如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、特殊疾病发生的事故例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等，我园不承当任何责任。班级 _XX幼性别 _民族 _

2、儿出生年月日：年月日基身分证：照片本资籍贯：省_市 _县料通讯地址： _一、你现在的身体状况如何？请在“内打。疾病 类 别家庭 ：父亲XX：手机：_母亲XX：手机：_其它联络人：_联系 ：_家长是否与幼儿同住一处，请在“内打:是 否XX 重大疾病 重大伤害特殊疾病发生时间目前状况 心脏病 肾病 糖尿病 癫痫 脑炎 高血压 贫血 白血病 血友病幼二、你孩子现 精神疾病 甲亢 输血史_年 _月_日仍治疗中儿在或曾有下 结核病 胃溃疡 哮喘病己痊愈 麻疹 水痘 腮腺炎列病症吗？健 肝炎甲、乙、丙、丁、戊、己、庚康其它 请注明疾病名称 _史请在“内 手术史_ 年_月_日仍治疗中打。手术名称： _己痊愈 药物或食物过敏史_ 过敏药物及食物名称：_其他过敏史 残障者请注明部位及级别：_家长特殊告知事项及要求：二一五年九月家长签名：