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1、（二）社区综合防治实施步骤与内容1社区诊断社区诊断是对社区（个人、家庭、社会 的卫生问题（生物、心理、社会学）进行 调查、分析和总结，并在总结的基础上制定社区卫生服务规划，实施社区卫生服务 计划，评价社区卫生服务效果、效益和效用的过程。社区诊断的目的 确定社区的主要公共卫生问题； 寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素； 确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素； 为社区综合防治效果的评价提供基线数据。社区诊断的内容包括（1）社会人口学诊断（2）流行病学诊断（3）行为、环境诊断（4）教育、组织诊断（5）管理与政策诊断2制定社区综合防治规划（1）社区动员由区长在电视台发表讲话，
2、说明项目意义，解决行政支持，发动居民合作；同时 给项目社区全体居民发告全区居民书，主要介绍项目的意义，安排，解决居 民合作问题;组建、培训社区入户工作队，以居委会干部为主，负责陪同调查队进 行入户调查;通知基线调查时间、地点及安排，要求居民提前做好准备，以减少不 应答者。（2）政策发展与机构改革作为一个综合性的干预措施离不开政府的支持与帮助，政府下达的指令性或指导 性文件，往往可以收到良好的效果。由政府出台部分政策和规定，以促进本社区 的防治工作，对于行为危险因素的干预可以起到举足轻重的作用。成立包括项目 领导小组、项目执行组、专家委员会、医学伦理委员会在内的组织机构，各项目 地区建立各自的专
3、家委员会、项目办公室和项目工作组，形成以社区为基础的综 合服务网络。（3）人力资源开发与培训分阶段、分级进行有针对性的培训是项目在人力开发方面的特点。在准备阶段， 主要是对工作人员进行培训，以建立其一支过硬的技术队伍。在项目的实施过程 中，又要针对一些特殊人群进行培训。如对领导干部进行培训，使其发挥自身作 用；对教师进行培训，组织开展在校健康教育；对妇女进行培训，推广合理膳食 等。在培训过程中，由项目领导单位负责组织一级培训，培训对象包括项目现场的负责人，技术负责人及项目办工作人员。二级培训由项目社区所在地卫生局负责，针对工作内容，对 不同的工作人员进行相应内容的培训。（4）监测系统的建立与运
4、行通过建立疾病的社区监测系统，对社区中的高血压发病，冠心病、脑卒中的发病 和/或死亡等事件进行监测。通过建立社区报病系统和医院报病系统，对原发性高 血压的新发病例，冠心病、脑卒中事件的发生和死亡病例进行登记，分别填写社 区监测访录卡和医院监测报告表。通过连续地收集、分析和解释资料，这 些影响人群健康的特殊卫生事件的资料可以及时得到综合、分类并进行信息反馈, 使之能够应用于疾病的预防与控制，应用于公共卫生活动的规划 与评价（见示意图）。（5）社区干预活动设计通过设计、实施和评价社区干预活动，建立一套完整的干预网络，提高全人群关 于高血压的KAP （知识、态度、行为）水平，降低高危人群中危险因素水
5、平，提 高对高血压患者的管理水平和控制水平，进而降低冠病、脑卒中的发生。活动内容包括： 对一般人群开展健康教育（如大众传播媒介的宣传、高血压社区干预知识竞赛、 社区健康促进中心和健康教育课堂等）；对高危人群进行高危干预（如降低盐摄 入量、进行适当的体力活动、合理膳食摄入等）：对原发性高血压患者进行药 物与非药物干预（在城市社区对不同治疗组患者进行随访、药物发放和体检记录， 对一般常规治疗组进行分级管理；在农村社区对患者进行登记,开展以村为单位 的病人管理，并对患者进行随访和观察）。3社区综合干预（1）综合的策略即全人群策略和高危人群策略相结合的方式。既有对社区人群进行的健康促进活 动（全人群策
6、略），又有对原发性高血压的高危人群进行的强化干预（高危人群 策略）。不同于以往的仅对一般人群进行单一的健康教育或是仅对高危人群进行 高危干预。（2）综合的措施临床与预防的综合本研究一改过去干预工作由健教所、防疫站为主的情况，立足于社区，以社区医 院为中心，挑选具有丰富临床经验的内科医生进行培训，成立专门的项目工作 小组。这样一批医务人员，具有“双处方”能力，既可以对人群进行正确的药物 干预一开药方，又可以向受众进行高血压危险因素的宣传，对其行为、膳食等进 行指导一开健康处方。4社区干预评价医药卫生与其它部门的综合项目地区地方政府的主管担任项目领导小组组长，卫生局及相关委、办、局的主 管领导组成
7、领导小组。通过召开协调会议，解决项目在进行中遇到的问题。这种 协调机制的基础在于经过充分的社会动员，各个部门明确各自的职责和工作目 标，在促进健康、提高人群生活质量等方面有着共同的语言。一、二、三级预防的综合通过对人群的健康促进和对高危人群的强化干预（一级预防），降低人群血压水 平，降低原发性高血压的发病率；通过二级预防对原发性高血压患者进行药物与 非药物的干预,提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，加强对原发性高血压患 者的管理，使之血压水平保持平稳，从而控制和降低其合并症的发生。对于有合 并症的患者，通过在社区建立家庭病床，增强对病人的管理，改善预后。同时以 社区医院为中心，建立转诊制度。病
8、人、高危人群、健康人群的综合防治以社区 为基础，这样就避免了不同人群之间的脱节现象。在社区中进行对一般人群的健康教育时，要求所有的社区患者也要参加健康教育 活动；对高危人群进行的干预措施也同样影响到了周围的一般人群和患者人群； 在居民社区中建立血压测量点，许多血压正常者也养成了经常测量血压的习惯, 可以随时了解到自己的血压水平。通过药物和非药物的干预，使得大部分病人的 血压能够控制在一个正常的范围水平。目的 评价是公共卫生干预活动的重要组成部分，项目通过一段时间的执行， 会出现何种结果，项目是否达到了预期的目的，都需要通过评价来进行描述。同 样，评价的结果，既可以作为一个项目的终点，也可以作为下一个项目的起点， 为今后的研究作准备。内容 本项目依据研究目的，选取了相应的评价指标。 人群血压水平的变化（包括：基线与结局血压水平的改变；干预组与对照组血 压水平的比较）； 人群危险因素的变化（包括：干预组间、组内干预前后体重改变；血脂水平改 变；尿钠钾水平改变;钠盐摄入改变；膳食改变等；干预因素变化与血压水平变化的关系；KAP指标的变化）； 高血压患者知晓率、治疗率、控制率的变化； 心、脑血管事件发生、死亡率的变化。
