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1、精品文档肺栓塞（课本+课件）PE=A栓塞，PTE肺血栓栓塞症流行病学病理生理学基础深静脉血栓+肺血栓栓塞f静脉血栓栓塞症血栓形成基础-Virchow三要素：血液高凝状态、血管内膜损伤、血流缓慢对呼吸系统的影响（课件图要记住）通气/血流（V /Q ）比例失调、肺泡表面活性物质减少、反射性支气管痉挛f低氧血症、喘息/肺部哮鸣对循环系统的影响（课件图要记住）右心压力增高，右心衰竭左心：1、肺静脉回流减少；左室充盈下降体循环压减低2、右室充盈压升高，室间隔左移。冠脉供血不足。原因：1、右室室壁张力增加 2、体循环低血压原发性危险因素（了解）我国蛋白S缺乏最常见继发性危险因素（了解）危险因素：（长期制动
2、、卧床）严重外伤，外科手术，下肢骨折，关节置换术，脊髓手术，恶性肿瘤，口服避孕药/妊娠临床表现（临床表现多样，重者可以休克，轻者基本无症状）呼吸困难及气促（最常见），胸痛-胸膜炎性胸痛（45.2% ） /心绞痛样疼痛（30% ）,咳嗽 （56.2% ）,咯血，心悸，晕厥，烦躁不安、惊恐、濒死感肺梗死三联征仅见于约 20%患者：呼吸困难、胸痛、咯血辅助检查（第三版课本：红字为确诊手段，一项阳性即可明确诊断）动脉血气分析（血气正常不能排除肺栓塞可能）低氧血症低碳酸血症心电图右心负荷过重表现：SIQ皿T皿征（I导联的S波加深，川导联出现 Q/q波及T波倒置）、肺型P波、完全或不完全性右束支传导阻滞心
3、肌缺血表现：V1-2 T波改变和ST段异常（前壁缺血表现）、窦性心动过速（对低血压的代偿）胸部X线平片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影（Hampton S隆起）患侧膈肌抬高，胸腔积液血浆D-二聚体高灵敏度，低特异度，临床上主要用其阴性（V 500（4）/L）作为排除诊断的指 标。超声心动图作为确诊手段（与课本 P118及课件前文有出入，试着理解一下：有经验的超声科医生可以据此确诊（老师）/偶尔可发现肺动脉近段的血栓或右心血栓的直接征象（课本）提供PTE的间接征象：右心室壁
4、局部运动幅度降、右心室和（或）右心房扩大、室间隔左移和运动异常，左心室变小，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度增快，估测肺动脉收缩压增高核素肺通气/灌注（V/Q）显像无创、安全，适用于妊娠期妇女、肾衰病人、碘造影剂过敏者 结果解读高度可能性：肺灌注扫描有缺损，肺通气扫描正常。正常或接近正常非诊断性异常：肺灌注扫描和肺通气扫描都有缺损（不能鉴别血栓性与血管炎狭窄等所致的阻塞）螺旋CT和电子束CT肺动脉造影（CTPA ）直接征象：充盈缺损；完全闭塞； 轨道征”肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接征象：马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，右心功能不全（金标准）磁共振成像（MRI ）肺动脉造影肺动脉造影其他
5、引起肺栓塞的因素：羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞、感染性肺栓塞、滋养组织肺栓塞、肺瘤栓栓塞、寄生虫性肺栓塞、药物性肺栓塞、器械性肺栓塞鉴别诊断（课本P120 ）冠心病：都可有心肌缺血表现，但冠心病有其自身发病特点，心电图和心肌酶水平的动态变化，冠脉造影肺炎：PTE也可有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，肺不张，肺不张，肺部阴影，甚至合弁胸痛。但肺炎多有咳脓痰伴寒战、高热，白细胞和中性粒细胞高，抗生素治疗有效。 主动脉夹层：都可有胸痛。主动脉夹层多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵膈增宽，心超和胸部 CT造影检查可见主动脉夹层征象。 与其他表现为胸腔积液、晕厥、休克的疾病的鉴别慢性血栓栓塞性肺动
6、脉高压诊断流程（了解）严重程度首先看是否有休克”氐血压。治疗一般治疗：高度疑诊或确诊急性 PTE患者监护：生命体征、ECG、ABG。血流动力学不稳定者：入 ICU。准备溶栓治疗者：尽量避免有创检查及多次静 脉穿刺。高度疑诊或确诊下肢近端DVT患者卧床2周、保持大便通畅对症处理镇静、抗焦虑、止痛、抗生素急救措施低氧血症：氧疗；机械通气急性肺心病合弁低血压或休克：多巴酚丁胺、多巴胺抗凝（基础性治疗方法）常用药物：普通肝素、低分子肝素、华法林新药：利伐沙班、啊哌沙班、达比加群、依度沙班起始抗凝用普通肝素/低分子肝素，长期抗凝可以用华法林、新型口服抗凝药、肝素抗凝持续时间因人而异：复发性的、栓子来源不
7、明的、血栓危险因素长期存在的需要延长抗凝时间溶栓（高危/大面积PTE）静脉溶栓适应证：收缩压低于 90mmHg （持续 15min ） （Grade 2B ）,出现休克表现：心率进行性增快；收缩压进行性下降，但没有低于90mmHg UCG& 心功能恶化；心衰血清学指标进行性增高，心衰加重其他表现（颈静脉怒涨/湿冷/少尿/神志异常）抗凝患者出现病情恶化 （Grade 2C ）导管溶栓/取栓：技术难度较大，开展少溶栓常用药物：rt-PA、链激酶（SK）、尿激酶（UK）溶栓治疗最重要的弁发症是出血外科治疗、介入治疗、腔静脉滤器特殊情况妊娠：使用 V/Q确诊，普通肝素/低分子肝素抗凝（原因是华法林能通过胎盘）肿瘤合弁肺栓塞段以下肺栓塞：根据再发风险决定是否抗凝
