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1、病案统计室管理制度一、病案保管制度（一）病房病历管理规定1凡出院（死亡） 72 小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。2. 患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告） 、医学影象检查资料等检查结果后 24 小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。3 住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。4 病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 病历资料。除涉及对患者实
2、施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。5 因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须持科室副主任医师以上签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时， 需办理借阅手续， 并在 2 周内归还，过期归还者按违规处罚。6 严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。（二）病案室病历管理规定1凡出院（死亡） 72 小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。2 只允许患者本人或其代理人、死亡患
3、者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。3 要求复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负责审批后，持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜。4 复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后， 需加盖病案室证明印记方视为有效。5 严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。6 病案只限于本院临床、教
4、学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在 2 周内归还，过期归还者按违规处罚。7 为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过 30 份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。8 病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照物价部门规定向申请者收取工本费。二、病案复印和封存制度（一）病历复印的内容要求根据中华人民共和国 医疗事故处理条例 和医疗机构病历管理规定等法规。病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历的住院志（即入院记录） 、住院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、医嘱单、化验单（检
5、验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病案室不可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录。（二）病历复印的步骤患者本人或其代理人死亡患者近亲属或其代理人保险机构公安、司法机关持“出院证明”和有效身份证明到病案统计室申请、登记、审批到病案室复印窗口复印、盖章、交费（三）病历复印者应当提供的证明材料申请人类别要求提供的证明材料患者本人患者的有效身份证明患者的有效身份证明患者代理人代理人的有效身份证明患者与代理人关系的法定证明患者死亡证明近亲属的有效身份证
6、明死亡患者近亲属代理人是死者近亲属的法定证明患者死亡证明近亲属的有效身份证明代理人的有效身份证明死亡患者近亲属代理人死者与近亲属关系的法定证明代理人与近亲属关系的法定证明保险合同复印件有效身份证明保险机构患者（死者亲属）或代理人同意的法定证明法定证明公安、司法机关有效身份证明（四）病历封存的处理程序患者提出病历封存医务人员报社工部通知病案统计室封存病历原件者医患双方在场双方签字封存。（病案室留复印件）封存病历复印件病案统计室盖章医患双方在场双方签字封存。（病案室保留原件）三、病历终末质量检查制度1、病案 终末质量检控工作在主管院长和“病案管理委员会”的领导下开展工作。2、按照卫生部的病历书写基
7、本规范和卫人委的“病历缺陷标准”严格检查每一份病历，将每份病案中出现的错误和缺漏写在“病案质量评估表”上（见下表），同时在表上为该病案评分。3、将每份登记表的内容输入电脑，经电脑处理，作出错误分类统计和评分排序，结果交医院质控科，作为奖惩依据。4、病案中有重要错误者要通知主管医生或护士尽快改正，严格杜绝不合格病历保存。住院病案质量评分标准住院号：姓名：分数( 级别) ：标项 准目分大欠缺值缺病案首页病案 缺主要医疗信息 3 项/传染首 10 病漏报页缺科主任签名入缺入院记录/ 病历由实习院生书写记 25 缺主诉 /现病史 /体格检查 /录或三者有重要内容遗漏，科室：医师：欠缺内容及扣分标准扣扣
8、分扣小 欠 缺分扣标准分标分准乙级缺病理诊断 /过敏药物 / 出院2诊断 /医院感染 /手术、操作名称乙级1/一般项目空白或错误项5缺主治医生 /住院医生签名2/处丙级一般项目不全0.5/ 项乙级主诉书写有缺陷1影响诊断 、治疗及抢救未在 24 小时内完成5主诉与现病史不符3缺既往 /个人 /婚育 /月经 /家2/ 项族史体检遗漏系统 / 主要阳性乙级体征 /专科情况专科情况书写有缺陷4缺初步诊断4主要疾病漏诊丙级缺病程记录丙级缺首次病程记录/ 拟诊讨论 ( 无诊断依据或应有而 乙级无鉴别诊断 )/诊疗计划入院 8 小时内未完成首次5病程记录缺新入院病人头 3 天连续乙级病程记录病危 1 天、
9、病重 2 天无病乙级程记录病专科病历缺专科情况记录乙级程35记病危 /死亡无抢救记录（放乙级录弃抢救除外）住院超过 1 个月无阶段小乙级结缺转出 /入科记录乙级缺交 /接班记录4/ 次缺特殊检查 / 治疗操作记5录缺死亡讨论记录乙级缺三级医生查房记录/ 无乙级病危 1 次/天、病重 1次/2发病诱因未记/ 主要疾病发展/ 诊治过程记述不清 / 缺重要阴性症状症状记述不全（如疼痛五要素等）内容过分简单 / 相关内容严重缺漏缺鉴别诊断（遗漏重要阴性体征）缺辅助检查辅助检查记录不完整 / 抄写不准确严重缺陷 / 无主治或住院医生签名日常病程记录未按时完成初步诊断 /鉴别诊断不规范诊断依据 / 鉴别诊
10、断依据不充分首次病程记录无主治医生签名无病情变化 /更改治疗 / 异常检查、检验结果 /重要医嘱修改记录或分析 、处理意见有非本科病无记录或处理意见抢救记录漏记或迟记或错误不按时书写 /书写有缺陷缺会诊单 /相关病程记录记录书写有缺陷首次上级医生查房记录超过48小时2/项11/项1/项20.5/ 项2/项2/次2/项2/项22/处22/处2/处2/次1/处3天的上级医师查房记录危重、疑难病例无副高以乙级上医生查房记录有创检查 / 特殊检查无上3级医生同意记录诊断性治疗无科主任审批3同意记录限期危重 、高难手术无术前讨论 / 择期手术无术前乙级小结无大手术前讨论 / 非急诊3手术术前小结缺手术前上级医生查房记乙级录缺手术 /麻醉记录单丙级无术后 3 天连续记录乙级未及时写手术记录 /术后 35天无上级查房出缺出院小结 /死亡小结乙级院4记出院（死亡）记录未在 245录小时内完成缺对诊断 、治疗有决定作乙级辅用的检查报告单助6入院 48 小时无血尿常规检3查化验单基病历、病程记录拷贝致原乙级则错误
