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1、 真诚为您提供优质参考资料，若有不当之处，请指正。PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范 围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模 仿16强处:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：A M S M游戏及兴趣8评分：A M S S感觉反应12评分：A M S L语言异常11评分：A M S 教育训练纲要：- / -受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期： PEP心理教育量表-评估总结儿童姓名： 评估日期： 评估者_范 围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的
2、能力(F分)功能发展模 仿I知 觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为R情感关系表现M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常 家庭养育环境及家长期望:_ _ _ _ _ PEP心理教育量表测试项目 测试员 发展评分： 第一页姓名： 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分1281211总16131618152627测试时间： A P性 别： ME年 龄： SF偏用：利眼 利手 利足 合计: A_ M_ S_ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表
3、现CP口语认知CV泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察 （无/轻/重）5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右 左 无 7手按铃8.按两次: 第一次_第二次_8胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 (若12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3): 喂食_饮水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身体部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身体部位(3) 眼_耳_鼻_嘴_17图 例RMSLIPFMGMEHCP
4、CV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F)18 几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板（3）: 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3): 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状(3): 园形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形(4): 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线，取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3): 大_中_小_2627.说出物件大小(4): 第1次:大_小_27 第2次:大_小_28. 挑选大小物件（4）第1次：大 小 28
