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1、湖南省临床医疗技术示范基地申 报 书申报单位： 申报基地名称： 负 责 人： 负责人手机： 办公电话： 电子邮箱： 申报单位（签章）： 湖南省科学技术厅2016年7月实施方案编写提纲 1、申报书概述（限1000字） 2、建立临床医疗技术示范基地的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，并提供附件1-5（限3000字） 3、推动本领域临床及转化研究的总体思路（限1000字） 4、基地建设方案和网络构架设想（基地的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等）（限3000字）5、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，提出研究目标，相关指标应明确可
2、考核，突出临床实际需求，提出本基地的重点研究任务，提出任务分工方案并进行任务分解）（限5000字）6、基地资金预算（包括资金来源、投资金额、年度投资预算，分别说明申请财政专项资助金额，依托单位投入，上级单位、其他单位投入和银行贷款等其他渠道的投资预算） 7、申报单位的承诺书及单位法人签章（对基地及网络建设提供人员、硬件、资金保障等方面的说明及承诺书，承诺书格式见附件7）基本情况表申报单位申报基地名称主要研究方向 通讯地址邮编负责人姓名性别出生年月学历专业技术职务学科专业方向电话手机传真合作单位专业技术职务人数总人数高级中级初级其它科研使用面积现有设备总值拟申请专项资金建设目标和达到水平简介（4
3、00字以内）附件1近5年牵头承担的项目/课题情况序号立项年度项目/课题编号项目/课题类别项目/课题名称经费（万元）负责人单位名称备注12注： 可填写本单位及合作单位牵头承担的各类项目/课题，并提供有正式批复的证明、合同首页和合同主要研究内容复印件； “负责人”，仅限填写项目/课题第一负责人姓名； 如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。附件2近5年获得的科技及临床医疗奖励情况序号获奖年度证书编号成果名称奖励类别奖励等级获奖单位总数本单位获奖人员及排序获奖人员总数本单位获奖人员及排序12注：“成果名称”，获批并正式公布的各类奖励的具体名称，上报时未完成审批程序的奖励不在统计范畴；“本单位获
4、奖排序”，要求注明获得成果的本单位排名次序；“本单位获奖人员及排序”，填写本单位所属研究人员姓名及相应排名次序（如存在多人，请依次列出）；请提供获奖证明复印件。附件3近5年发表论文的情况序号论文题目作者单位名称杂志名称（全称）年，卷（期）：页期刊影响因子12注：“论文题目”，只填写申报单位及合作单位人员作为第一作者或通讯作者发表的论文，且以发表论文当时作者所在单位为准；“作者”，仅限填写第一作者或通讯作者；“期刊影响因子”，要求填写申报时的最新期刊影响因子数据；请提供论文首页复印件。附件4近5年主持或参加多基地临床医学研究情况序号起始年度类型基地数全部参与单位名称总病例数本单位承担病例数研究名
5、称本单位研究负责人12注：“类型”，如国际主持、国内主持、参加等；附主持或参加临床医学研究的相关证明材料。附件5本单位及合作单位参与临床基地的核心团队情况（全部固定人员）序号姓名所在科室性别年龄职称职务专业省级以上学会任职123附件6基地资金预算总表单位：万元资金来源投资金额年度投资预算年年年年申请财政专项资助依托单位投入其他承担单位投入上级单位投入银行贷款其他渠道合 计注：计算依据简要说明可另附页。附件7.承 诺 书本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，本单位能够为临床医疗技术示范基地的建设提供 （万）经费保障，保证不挪作他用，基地硬件、设施、设备及场地面积配套到位。单位法人： （签 章） 申报单位： （签 章）
