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1、骨关节肿瘤及肿瘤样变的诊断及鉴别诊断重庆医科大学第一附属医院主讲人：一、概述原发性骨肿瘤 包括彳继发性骨肿瘤J肿瘤样病变科丈修第一附爲底枕数射科 乞生织和及特殊组织来源的冒月其附属组多肿瘤和组织乘源未定的肿瘤，是常见病。 同身体其他组织肿瘤一样，其确切病因 不明。1026 /. 概述继发性骨肿瘤包括恶性肿瘤的骨转移和 骨良性病变的恶变。肿瘤样病变是指临床、病理和影像学表 现与肿瘤相似而并非真正的肿瘤，但也 具有骨肿瘤的某些特征如复发和恶变的 一类疾病，如骨纤维异常增殖症和畸形 性骨炎。一、概述 X线检查在骨肿瘤的诊断中占有重要地 位。X线不仅能显示肿瘤，还能判断其 性质。但是，下面几种情况却给
2、诊断带 来了相当大的困难：一、概述肿瘤的X线表现因部位、恶性程度和发 展阶段的不同而多种多样。不同的骨肿瘤和肿瘤样病变可有相似的 X线表现。良性骨肿瘤及肿瘤样病变可以发生恶变。 一些肿瘤样病变的临床、X线或病理表 现与骨肿瘤相似。、概述因此，骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断必须 强调临床、病理及影像学三结合的诊断 原则，综合分析，才能做出正确诊断。并且，影像学要尽量选择两种及两种以 上的检查方法，女口： X线+CT； X线+MRI； CT+MRI o安槪底科女曇第一紺爲渥临敎射科正、侧位片，必要时增加病变处的切线 位摄片（以显示软组织内的瘤骨、瘤颈 和骨膜反血等）。血管造影。 CT、MRI检查。超声、
3、PETo 、分析原则观察X线片时，应注意发病的年龄、性 另I、发病率、症状体征、病变的部位、 数目、骨质改变、骨膜增生、周围软组 织变化、实验室检查等，进行全面分析。诊断时应注意区分几个问题：1. 骨肿瘤与肿瘤样病变。2. 良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤。3. 原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。tii、年龄有些肿瘤好发于特定年龄组，因此患者年龄 在诊断中很重要。女山巨细胞瘤多数发生于生长板愈合之后，20岁 前很少发生。单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨。 动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前。Langerhans肉芽肿多见于10岁前。 原发骨肉瘤好发于青少年。骨髓瘤及转移瘤一般发生于4050岁以后。25一:二
4、.JC*3-01图1几种常见骨肿瘤的发病年龄高峰Osteosa: 4T 肉瘤；Chondrosa:软骨肉瘤；Ewing t Sarcoma:瘤：Chordoma； 索瘤:MFH：恶性纤维组级细胞瘤一些病变好发于男性，而另一些好发于 女性。如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多 见。 一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向： 巨细血瘤好疵于长骨关节端緊靠关节面。 软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨飾。 骨肉瘤好发于长骨干飾部。Ewing瘤好发于骨干。骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨。 单纯性骨囊肿位于长骨中心位置。动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性 纤维瘤、巨细胞瘤多偏心生长。安槪底科女曇第一紺爲渥临敎射科
5、1;一附属底配教射科图2 It骨皮.质纤维结构不良和成釉细胞瘤：2：骨样習瘤: 3:软骨和戒样纤维瘤T 4r骨软骨皤；5骨肉瘤T 6r软骨母细 胞席；7：骨巨细胞瘤：H：非骨化纤维瘤或纤维骨皮质缺损：S 内生软骨曆和软骨肉瘤:10?骨囊肿列骨母细胞摺$ IX纤维肉 瘤和恶性纤维组织细胞瘤：12,骨纤维笳构否良y13/平滾罔和 其他小圆细胞肉瘤。Uy- Ju71 J 一般为单发。多发者(1)良性多见于骨软骨瘤、内生软骨瘤、安槪底科女曇第一紺爲渥临敎射科纤维异常增殖症、Langerhans肉芽肿及血管瘤病等。(2)恶性者见于骨髓瘤、转移瘤及淋巴瘤。 5、病灶边缘这确定快速生长或缓慢生长，很重要。（
6、1）生长慢的良性骨肿瘤边缘锐利，常有薄 的硬化边，如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等； 如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常 骨之硬化带，这不是肿瘤而是炎症的特征。（2）生长稍快的良性瘤，边缘清楚但无硬化, 如巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿；（3）生长快具侵袭性者，边缘不清呈虫蚀状 或渗透状，这对恶性瘤有定性意义。图3a边界清楚；图3b 边界F诸;安槪底科女曇第一紺爲渥临敎射科边缘清楚,无硬化骨巨细胞边无IW ABC安徽底科女曇第一紺爲渥临敎射科A16Langerhans 肉芽肿病灶周安徼底科女曇第一紺爲医配教射科骨基质即肿瘤特征性的组织成分（包括类骨、骨、软骨、粘液和胶原物质等），X线通常只能显示成骨与
7、钙化的软骨。（1）成骨者，良性表现为有规则性和结构性的骨小梁（骨纹理）；恶性表现为无结构的绒毛、棉团和云絮状高密度影，称为肿瘤骨, 这是诊断骨肉瘤的重要依据。要徼底科女摩第一紺属底就荻射科（2）软骨钙化则表现为爆米花、点状、弧状或小环状钙化，根据此表现可推断为软骨来 源肿瘤。囊肿X线表现为无结构的透亮区（MRI可推断其成分）。（3）纤维组织、其它细胞成分、无钙化的软 骨X线也不能显示。正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应, 这种修复硬化改变是反应骨而不是肿瘤骨， 二者意义不同。安徽噸科女辔第一紺属底旄敎射科恶性软骨钙化摘扎件匕P pCT软骨肉瘤肿瘤骨骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用，也有 肿瘤增
8、大压迫及正常破骨细胞破骨作用 等综合因素的后果。破坏类型可反映肿 瘤生长速度和方式，表现有地图状、虫 蚀状和渗透状几种类型。 （1）地图状为均匀一致破坏，边清楚, 是慢性生长良性病变典型表现；（2）虫蚀状呈小的多发不规则葡萄状;（3）渗透状为不清楚细的斑点影。后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特 点的恶性征象。骨髓炎也可岀现此征， 要注意区别。安槪底科女曇第一紺爲渥临敎射科地图样破坏三肓化性纤维瘤虫蚀样骨质破坏安槪底科女曇第一紺爲渥临敎射科ren(M) ap尤文肉瘤iildren(M) latDXY.Cr急性第性骨髓炎三_渗透状骨质破坏jtJ 8、骨膜反应通常分连续性和断续性二种。（1）连续者为
9、骨膜实性高密度层，范围不定,这提示为长时间的良性过程，如骨样骨瘤、软骨母细胞瘤，非肿瘤病变如骨髓骨髓炎， Langerhans肉芽肿也可出现。（2）断续性者表现为多层状、放射状或三角 状（Codman三角）这些提示为恶性改变，但 高度侵袭性的非恶性病变也可有此表。要徼底科女摩第一紺属底就荻射科连绩的日咙狀单层 宸状 展扶V沒合型橈毛伏 针狀圏4各种形氏的晉膜反应安槪底科女曇第一紺爲渥临敎射科连续性Q9O骨肉瘤codman三角安戳底科丈槽第一紛爲底况敎射科断续性MRI骨肉瘤（放射状）安徽底科女摩第-附爲區畑射科餐)9、软组织有软组织肿块几乎恒定表明为侵袭性病变。(1) 良性的软骨母细胞瘤、巨细胞
10、瘤、动脉 瘤样骨囊肿有时也可出现小的软组织肿块。(2) 然而大的软组织块可认为是恶性瘤的重要标志。(3) 大的软组织块，却只有小的骨破坏则表示骨质是继发受侵犯。安槪底科女曇第一紺爲渥临敎射科以上内容是骨肿瘤诊断和鉴别诊断的重 要素材，应全面整体运用，不可以偏概 全，不能根据某1、2点便下判断，只有 综合全面分析才可推导岀正确结论。四、良恶性肿瘤的鉴别 1、生长特性：良性往往为膨胀性生长。恶性为 侵袭浸润生长。2、病变边界：良性边界清楚，有或无硬化边， 骨皮质变薄。恶性边界不清呈虫蚀状、渗透状， 骨皮质有侵蚀破坏。3、内部结构：有成骨者，良性可见有规则性和 结构性骨小梁。恶性为无结构之绒毛、棉团或云 絮状高密度影（肿瘤骨）。有软骨成分者，良性 钙化软骨规则清晰，恶性表现为模糊、不规则。要徼底科女摩第一紺属底就荻射科安槪底科女曇第一紺爲渥临敎射科l 4、骨膜反应:良性一般无，有亦为连续性较光整。恶性为断续性。5、软组织情况：良性少有软组织块。恶性常有软组织块，边界不清，其内可见肿瘤骨或软骨。6、生长速度：良性慢（个别例外，动脉瘤样骨 囊肿短期可发展很大）。恶性者快。7、转移：良性无。恶性转移到肺或骨。良性骨肿瘤恶性骨肿瘤骨肿瘤样病变骨瘤：骨软骨瘤：骨样骨瘤：内生软骨瘤：非骨化性纤维瘤:血管瘤：骨巨细胞瘤：病理：好发于膜内化骨骨骼，颅盖骨、额窦和 筛窦。少数亦可发生于长骨即所
