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1、word各类降糖药之优缺点比拟某某省某某医院糖尿病诊疗中心(250013)主任 王建华评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量,不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以与是否具有心血管保护作用等等。1、 磺脲类的优缺点磺脲类药物主要包括第二代：格列奇特、格列吡嗪瑞易宁控释片、格列苯脲、格列喹酮，第三代：格列美脲、等多种。这类药物主要通过结合胰岛细胞膜上特异性受体，促进胰岛素分泌而发挥降糖作用的，是目前最廉价的一类口服降糖药物。这类药物最常见的不良反响是低血糖，大多数使用磺脲类药物的病友都发生过低血糖。因此使用这类药物一定注意剂量由小到大，注意按时定量进餐很重要。服药后不进餐、少进
2、餐或不恰当的增加运动量和运动时间都很容易导致低血糖。其他的不良反响还包括胃肠道反响(恶心、呕吐、腹胀)，少数患者会出现过敏反响(皮肤瘙痒、皮疹)。在这类药物中，格列苯脲降糖作用最强，也是唯一一个代谢产物仍然有降糖作用的降糖药物，作用维持时间最长，也最容易发生低血糖反响，在使用中应该密切关注。格列喹酮是作用维持时间最短、作用最弱的一个磺脲类降糖药物，其最大的特点是95%药物都经胃肠道排泄，因此，对于轻中度肾功能不全的病友使用比拟安全。这类药物还有多种药物剂型，如普通片、缓释片和控释片。患者在使用时要注意普通片和缓释片是可以掰开服用的，而控释片不能掰开服用。这类药物还会引起体重增加，故对于使用该类
3、药物的肥胖患者应该进展更为严格的饮食和运动控制。磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。临床常用的有糖适平、达美康、优降糖、美吡达、亚莫利等。优点：疗效突出、价格廉价，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险。缺点：容易发生低血糖与体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反响、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，糖适平更适合。2、格列奈类的优缺点属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙、唐力，可与其他各类口服降糖药物与根底胰岛素联合使用。优点：模拟餐时胰
4、岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。3、二甲双胍的优缺点双胍类药物主要有苯乙双胍和二甲双胍。这类药物能够增加外周组织对葡萄糖的利用、减少胃肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝肾的糖异生。此外该类药物还具有一定的降血脂、降血压、降体重、改善血液高凝状态的作用，因而被广泛使用。这类药物能够降低空腹和餐后高血糖，而对于空腹血糖比拟高的病友，由于自身根底胰岛素分泌不足，所以必须配合其他类的药物控制血糖。双胍
5、类药物有较强的降糖效用，但对正常血糖并没有继续降低的作用，极少出现低血糖，故二甲双胍也可用于糖尿病前期和肥胖的患者。二甲双胍的最小有效剂量是0.5g/日，最优剂量是2.0g/日，中国人以不超过2g/日为宜，对于体型较大的患者最大用量不宜超过3g/日。大约20%使用这类药物的患者会出现胃肠道反响，主要症状为恶心、呕吐、腹胀、腹泻。初次使用的病友可以由小剂量开始，如果能够耐受，再逐步增加剂量以达到最大疗效。二甲双胍具有降低体重的作用，因此对于体重较轻的病友慎用。这类药物最严重的不良反响是乳酸酸中毒，多见于使用苯乙双胍的患者，而二甲双胍在治疗剂量X围内几乎不发生乳酸酸中毒。该类药物主要通过肾脏排泄，
6、对于中、重度肾功能不全的病友可能会造成药物的蓄积，所以要慎用。对于有肺纤维化等严重肺部疾病或肿瘤患者，由于机体可能处于缺氧状态，容易产生乳酸，所以这类病友也要慎用双胍类药物。二甲双胍主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。它是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案如胰岛素与口服降糖药联合的根底用药。优点：二甲双胍除了能有效降糖以外，还可降低体重、血压与血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒。价格廉价，性价比高。缺点：胃肠道反响
7、多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。4、-糖苷酶抑制剂的优缺点-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖和伏格列波糖。其降血糖的作用机制是抑制-糖苷酶的活性，延缓食物尤其是碳水化合物的吸收。服用方法以餐前随第一口主食嚼服效果最优。阿卡波糖和伏格列波糖的区别在于前者以抑制葡萄糖淀粉酶为主，后者以抑制双糖酶为主，而葡萄糖淀粉酶在食物的消化吸收过程中处于上位酶，双糖酶处于下位，所以阿卡波糖作用较伏格列波糖强。阿卡波糖和伏格列波糖引起的最常见的不良反响是胃肠道反响，主要包括腹胀、腹痛、腹泻，主要原因是结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵产气而引起。这类
8、药物很少吸收入血，所以对于肝肾功能较差的患者使用是比拟安全的，但对于肝肾功能差引起胃肠道症状的病友这类药物慎用;肠梗阻、结肠炎、胃肠道肿瘤与曾行胃肠手术者不宜用。由于此类药物抑制碳水化合物的吸收，所以对于使用-糖苷酶抑制剂引起的低血糖，不能够服用饼干、馒头等碳水化合物来缓解低血糖症状，最有效的方法是进食少量的糖水或含糖饮料。主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖尤其是餐后血糖，非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动与其他降糖药物联合使用。代表药物有拜唐平、卡博平和倍欣，用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2吸收入血，肝肾等全身副作用少,不增
9、加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有IGT治疗适应症的降糖药。缺点：局部患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反响，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。注意与其它降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。5、胰岛素增敏剂的优缺点噻唑烷二酮类主要包括吡格列酮和罗格列酮。其主要作用的位点为胰岛细胞核上的过氧化增殖子活化受体(PPAR受体)。此类药物的药理作用有减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸、减少肝脏输出葡萄糖、增加肌肉脂肪组织对葡萄糖的摄取。这类药物最常见
10、的不良反响为肝功能损伤和水肿，在使用过程初期要注意监测自己的肝脏功能。心功能衰竭的患者使用此类药物发生水钠潴留的机会增加，从而加重心脏负担，所以要慎用此类药物。使用此类药物还有促进女性排卵的作用，所以采用口服避孕药的女性同服此类药物有可能导致避孕失败。此类药物一般起效较慢，连续服用23周后才会看到血糖下降，有些病友甚至更长48周才起效，所以短时间服用这类药物的患者要有耐心，不要随意停药。代表药物有罗格列酮文迪雅、太罗和吡格列酮艾可拓。优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低与有代谢综合征，可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一
11、步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。缺点：起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿与体重稍增，增加心衰风险，心功能3级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应防止使用吡格列酮。6、DPP-4抑制剂的优缺点是一种基于肠促胰素GLP-1机制的新型降糖药物，目前在我国上市的有西格列汀捷诺维、沙格列汀安立泽、维格列汀佳维乐等等。优点：增加内源性GLP-1水平，同时改善胰岛和细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反响，安全性与耐受性高等优点。只需每天一次用药，患者依从性好。缺点：有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量等副作用，但发生率很低。缺点是价格较贵，在我国暂未进入
12、医保。7、SGLT-2抑制剂的优缺点此类药物的作用机制与传统降糖药物不同，主要是通过抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。优点：SGLT-2抑制剂极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服片剂，一天一次，依从性好，缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以与泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。8、GLP-1受体激动剂的优缺点目前我国上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽百泌达、利拉鲁肽诺和力。优点：除了能够显著降低血糖,还能减轻体重，降低血压、改善细胞功能，显示出了延缓糖尿病进展与减少糖尿病心血管并发症的潜能，这种集多种
13、药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗药物所不具备的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。缺点：有恶心、呕吐等消化道不良反响。临床应用时间短，价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药。9、胰岛素与其类似物的优缺点临床常用的胰岛素和胰岛素类似物有：诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、诺和锐、诺和平等等。优点：胰岛素与胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病人如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等等均可改用胰岛素治疗。早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛细胞功能。缺点：低血糖风险相对较高，可
14、致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。10、降糖中成药的优缺点优点：降糖作用虽弱，但无低血糖风险，而且不会增加体重；可通过“滋阴、活血、补肾来改善症状、辅助调脂降压、防治慢性并发症；可与各类口服降糖药或胰岛素联合应用。缺点：降糖效果欠佳，只能作为辅助治疗，服用不太方便。11、餐时血糖调节剂目前主要有瑞格列奈和那格列奈两种药物。其作用机制和磺脲类一样都是促进胰岛细胞分泌胰岛素，但与磺脲类作用的结合部位不同。这类药物主要用于以餐后高血糖为主的2型糖尿病病友，起效时间不到30分钟，维持4小时，只能控制一顿饭后的血糖，因此称为餐时血糖调节剂
15、。由于作用时间短、排泄快，一般不会出现夜间低血糖。对轻度肾功能不全的患者使用此类药物较安全。而对于中重度肾功能不全者使用瑞格列奈更好，其主要通过胆道排泄。须注意，此类药物不应与磺脲类药物合用。对于1型糖尿病友和病程较长的2型糖尿病友，由于胰岛细胞分泌胰岛素处于绝对不足的状态，选择磺脲类和餐时血糖调节剂是不适宜的。应该积极地进展胰岛素的治疗，必要时可以配合口服降糖药。对于老年人选择降糖药物一定要结合患者的肝肾功能情况以与其他合并症的情况选择降糖药物。对于妊娠糖尿病患者，由于没有足够的证据明确哪些口服降糖药物会对胎儿造成不良影响，还是建议首选饮食控制，控制不佳的情况下使用胰岛素治疗。口服药物1.
16、胰岛素增敏剂双胍类：二甲双胍是唯一一个双胍类药物。它能够减轻肝脏胰岛素抵抗，减少肝脏葡萄糖生成，使糖化血红蛋白HbA1c水平降低 1-2%。二甲双胍可使体重轻微降低，改善血脂异常。临床推荐采取逐渐加量的方式给药，以增加胃肠道耐受性和患者依从性。二甲双胍是安全有效的老年糖尿病患者一线治疗药物，不会导致低血糖。乳酸酸中毒是二甲双胍最令人担忧的副反响，但是比拟罕见发生率为9/100000人年。虽然如此，开始二甲双胍治疗前，需要监测肾功能。在美国，FDA建议当血清肌酸酐114.4mol/l男性或106.8 mol/l女性时，不能使用二甲双胍。在其它国家，指导原如此参考肾小球滤过率而非肌酸酐。欧洲心脏病协会和欧洲糖尿病研究协会不建议3-4期慢性
