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1、手册填写说明一、本手册适用于临床、医技科室，作为医院感染管理考核依据之一，必须按时如实填写。二、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。三、对医院感染管理质量考核以及自查存在的问题进行分析、总结，并提出整改措施，科室感染管理质量自查一次。四、科室每月一次组织科室人员进行医院感染相关知识培训，并做好记录，科室参加培训人员必须本人签名。参加院级以上继续教育学习、学术活动和培训，应当月及时登记。五、中心ICU、新生儿病房、手术室、血透室、人流室、产房、导管室、内镜室、消毒供应中心、口腔科门诊、感染性疾病科门诊等重点部门要求定期进行各项环境卫生学监测。 其它临床科室每月不再常规进行
2、空气、物体表面和医务人员手等环境卫生学监测；如有医院感染暴发流行，怀疑与手卫生或医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。六、如遇特殊情况需记录，可另加附页。目 录科室医院感染管理小组人员名单-3临床医院感染管理小组工作职责-3重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表-4科室医院感染管理年度工作计划-5科室医院感染管理小组会议记录-6科室医院感染知识培训记录-10科室人员外出参加医院感染管理培训登记表-22医院感染管理科反馈意见单-23医院感染管理科督导存在问题改进记录-24科室医院感染管理质量自查记录-32医院感染管理病例登记表-44职业暴露登记表-49环境卫生学检测报告单-50科室医院感染管
3、理年度工作总结-54附：各科室医院感染管理质量考核细则-55科室医院感染管理小组人员名单组 长： 副组长： 成 员： 临床医院感染管理小组工作职责 临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应措施，并组织实施。 2、组织本科室医院感染预防、控制知识的培训。 3、对本科室医院感染工作进行质控检查。 4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，并积极配合完成医院布置的各项监测和调查工作。 5、发现医院感染散发病例，应于24小时之内上报医院感染
4、管理科。6、发现有医院感染流行暴发或可能暴发时，立即报告医院感染管理科，积极协助调查，并制定和组织落实有效地防控措施。7、监督检查本科室抗菌药物使用情况。8、督促本科室医务人员在感染病例使用抗菌药物前正确采集标本送病原学监测。9、督促本科室人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度。10、做好多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs及耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌等）的监测、报告、管理。重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表科室监测项目或物品监测频率备注重症监护病房物体表面、医护人员手、静态空气每季度一次手术室静态空气每月一次轮流一季度全部完成物体表面、医护人员手每季度一次使用中消毒、灭菌剂浓度每
5、日一次戊二醛、酒精灭菌后内镜、灭菌后器械、灭菌后敷料每月一次血透室物体表面、医护人员手、静态空气、内毒素每季度一次透析液、透析用水每月一次透析用水化学污染物每年一次新生儿病房静态空气、灭菌物品、物体表面、医护人员手每季度一次内镜室静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次使用中消毒剂的监测、消毒后内镜的监测每月一次胃镜、肠镜每月轮做一件使用中消毒剂浓度每日一次戊二醛产房、人流室静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次消毒供应中心静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次清洗、消毒、灭菌效果灭菌器的物理、化学、生物监测按WS310.3-2009规范要求监测使用中消毒、灭菌剂浓度每日一次口腔科门诊静态
6、空气、物体表面、医护人员手每季度一次使用中消毒剂浓度监测每日一次含氯消毒剂导管室静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次耳鼻喉科消毒后内镜的监测、使用中消毒剂的监测每季度一次使用中消毒剂浓度每日一次戊二醛感染性疾病科门诊静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次科室医院感染管理年度工作计划科室医院感染管理小组会议记录时间： 地点： 主持人：会议主题： 记录人：参加人员：科室医院感染管理小组会议记录时间： 地点： 主持人：会议主题： 记录人：参加人员：科室医院感染管理小组会议记录时间： 地点： 主持人：会议主题： 记录人：参加人员：科室医院感染管理小组会议记录时间： 地点： 主持人：会议主题： 记录人：参加人员：科室医院感染知识培训记录时间： 地点： 主讲人： 记录人：参加人员（要求本人签名）：培训内容：科室医院感染知识培训记录时间： 地点： 主讲人： 记录人：参加人员（要求本人签名）：培训内容：科室医院感染知识培训记录时间： 地点： 主讲人： 记录人：参加人员（要求本人签名）：培训内容：科室医院感染知识培训记录时间： 地点： 主讲人： 记录人：参加人员（要求本人签名）：培训内容：科室医院感染知识培训记录时间： 地点： 主讲人： 记录人：参加人员（要求本人签名
