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1、以“民族团结、医患和谐”的理念 探索民族地区“三甲”医院创新发展之路XXX第一人民医院三级甲等综合医院等级复审工作汇报院长 XXX2013年12月各位领导、各位专家，同志们：首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！我院地处XXX自治州，始建于19XX年，1979年定名为XXX自治州第一人民医院，原XXX铁路医院在2005年7月1日整体并入我院，成为我院马道分院，由州政府指定依托我院建设的“XXX传染病院”于2009年6月29日开诊，命名为“XXX传染病院暨XXX第一人民医院长安
2、病区”。改革开放30多年来，我院的规模、医疗技术、服务能力取得了巨大的进步，医院面貌发生了翻天覆地的变化，于1990年建成“国家二级甲等医院”，1998年成为“国家三级乙等医院，2009年成功创建“国家三级甲等医院”，成为省内民族地区唯一一家规模最大、技术力量较为雄厚、服务功能较为齐全、医疗设备较为先进的三甲医院。同时还是“卫生部紧急救援网络医院”、“重庆医科大学附属XXX临床学院”、“泸州医学院附属医院（非直管）”、“省医学科学院省人民医院（集团）网络医院”、“XXX红十字医院”、“XXX红十字急救中心”、“XXX突发性公共卫生事件医疗救援系统医院”。根据卫生部医院评审暂行办法有关规定，医院
3、对照三级综合医院评审标准（2011版）要求，对各项工作进行了全面、认真的回顾与评价，于2012年5月正式启动三甲医院复审工作。在准备迎接复审期间，医院全员动员，目标明确，责任到人，把创建工作与日常工作紧密结合，进一步加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，达到以评促建的目的，有力推动医院工作全面协调可持续发展。近三年来，在全院干部职工的共同努力下，医院管理、医疗质量、专科建设、人才队伍，信息化建设和基础设施建设等方面都取得了显著成绩。目前，医院占地面积116.13亩，业务用房85872平方米，有注册床位834张，实际开放床位1133张。医院在岗职工1661人中有卫技人员1366人，其中博
4、士研究生、硕士研究生39人；副高级以上职称203人，中级职称332人。享受国务院政府特殊津贴专家1人；卫生厅有突出贡献中青年专家1人；厅级学术和学科带头人1人，后备人选5人；州级学术和学科带头人14人，后备人选70人。医院拥有总资产4.63亿元，配置有美国GE128CT、美国GE1.5T核磁共振、德国西门子DR、螺旋CT、CGO-3000数字减影血管造影及介入治疗系统、多功能麻醉机、全自动生化分析仪、多种内镜、钴60治疗仪、直线加速器及12人舱高压氧等大型医疗设备。医院设有25个临床科室，30个护理单元，16个医技科室。临床科室中，儿科和心血管内科是四川省医学甲级重点专科，妇产科于2013年通
5、过验收评审成为四川省医学乙级重点专科，肾病内科、胸外科、神经外科是我院优势专科，同时也是XXX内有影响的专业科室。能常规开展体外循环心内直视手术、颅内肿瘤切除、血液净化、心脏及普通介入放射、放射治疗、内镜手术等有相当难度的诊断和治疗技术，业务工作覆盖XXX全州及邻近的攀枝花市米易、盐边县，甘孜州九龙和云南省巧家县等。近年来，医院两个效益喜获丰收，先后荣获了全国先进离退休党支部、国家卫生和计划生育委员会表彰的抗震救灾先进集体、省级最佳文明单位、四川省抗震救灾先进基层党组织、XXX抗震救灾先进基层党组织、应急卫生工作先进集体、人才开发先进单位等荣誉。2012年医院各项业务经济指标在高基数上再创历史
6、新高。全院门诊83.4万人次，出院39514人次，总收入6.108亿元。其中，急诊人次8.1万，住院手术8674台次，平均病床使用率为121.87%，平均住院日12.37天。现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报：一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的出发点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和公益价值（一）不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。认真贯彻落实上级卫生部门关于承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际，拟定对口支援协议。近三年派出
7、医务人员67人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。参与受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参加受援医院门诊、住院患者的诊疗工作，同时根据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。（二）5年来，不间断坚持开展“胡大一爱心工程”活动，深入藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患儿。为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于2009年4月率先在州内开展了“胡大一爱心工程活动”。至今，我院心内科、儿科、彩超室医务人员的足迹遍布XXX市、喜德县、德昌县的所有乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木
8、里大寺、李子坪中心校等地。所有医务人员均是利用自己的休息时间无数次深入各个边远的乡镇筛查先心病患儿。在这4年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区100余所中小学的13.1万余名学龄儿童和学龄前儿童，并免费对11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿409人，目前已为237名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资140.5万余元。今后，我院将长期坚持开展此项工作，并发动更多的志愿者来关心帮助州内贫困地区的患儿，尽最大努力发挥医院的公益性。（三）做好全州艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，为XXX艾滋病防治工作作出积极努力。我院长安分院作为XXX传染病院，肩负
9、着全州17个县市各级医疗机构艾滋病免费抗病毒治疗技术辅导、临床培训、抗病毒治疗药品发放、督导检查、考核、评价工作。自2009年建成投入运行至今在抗病毒治疗、药品保障、业务培训、信息管理、加大监测力度等方面做了大量工作，也摸索出一些成功的经验，得到了各级主管部门的肯定。 （四）认真完成历次上级指令任务及各种突发事件的医疗救助，切实履行好公立医院职责。1. 我院在汶川地震、会理地震的医疗救援中作出了较大成绩，受到党和政府的表彰。今年，在“4.20”雅安芦山地震抗震救灾中，我院义不容辞地在州委、州政府，以及省卫生厅、州卫生局安排下，第一时间组织一支20人的医疗救援队伍加入XXX卫生应急救援队赶赴灾区
10、进行医疗救援工作，全院职工积极为灾区人民捐款9.8万余元，被国家卫生和计划生育委员会评为抗震救灾先进集体。2.历年来，医院承担了州内的各种突发公共事件和突发灾害事件的医疗救援工作。承担了集体食物中毒救治、大型车祸伤员抢救、森林山火救援人员的烧伤救治、冕宁县泸沽镇发生特大山洪泥石流灾害受伤公安干警、武警战士救援等的医疗救援。（五）对昭觉县龙沟乡坚持17年如一日的帮扶。自1996年我院开始对昭觉县龙沟乡进行扶贫以来，为帮助当地贫困群众脱贫致富，为他们修建通乡公路，架通电线、捐赠电视、安装卫星电视，修建乡中心校寄宿制学生校舍，捐赠种猪、种羊医院多次荣获中共XXX委XXX人民政府表彰的扶贫工作先进集体
11、。仅去年至今年，医院就为昭觉县龙沟乡中心校等十所学校送去19500册总价值9万元的图书，建立“海青图书室”10个；给龙沟乡中心校送去价值4000多元的体育用品，13台电脑，建立电教室；耗资近15万元为卫生院、学校新建光电两用淋浴室，改造乡村党支部活动室；给乡党委、政府捐助现金3万元；为当地村民送去1600斤大米、2000斤化肥，230床棉被、御寒衣物5千余件；为昭觉县医院捐赠15万元档案柜。二、以等级医院评审标准为统揽，不断提高管理水平，强化院科两级管理，积极探索民族地区医院管理、发展理念（一）努力转变意识、转变我们的办院方向，积极思考、探索医院建设的四个关系，即“基础与高精尖”、“内涵与外延
12、”、“软件与硬件”、“社会效益与经济效益”之间的关系，将侧重点大力向“基础建设”、“内涵建设”、“软件建设”和“社会效益为主”的正确方向倾斜，向体现公立医院医院公益性，维护民族地区和谐稳定转变，使医院发展逐步迈入良性循环的轨道。（二）为适应新时期对医院管理多元化的要求，除每年组织全院中层干部管理培训外，多次组织不同层次、范围的管理人员赴省内外多家医院学习、培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平，同时对照医院工作，审视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的问题。 （三）在迎接复审工作的推动下，针对自查中发现的影响我院“医疗质量、安全和服务”的问题，认真进行整改。
13、整改主要集中在坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与持续改进、医院管理等方面。建立和健全了一系列保障质量、安全的制度及执行、检查和处理的措施。目前，整改工作已取得成效，部分整改正在进行中。我们一定将整改工作长期持续地进行下去，切实达到以评促建、以评促改的目的。 三、以等级医院评审标准为统揽，对照三级综合医院评审标准认真自查整改，全面推进医疗质量持续改进，夯实发展根基，确保患者安全 医院成功创建“三甲”后，并未就此固步自封，而是在这之后的4年多时间里，将每一天都列入迎接“三甲”复审的倒计时，及时变运动式创建为持续性整改。近三年来，我院认真对照“三甲”医院标准，
14、建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出，统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。 （一）强化制度建设和医疗安全管理。坚持以病人为中心，以持续改进质量，保障医疗安全为主题，建立健全各项医疗质量与医疗安全管理制度、管理组织。以评审细则作为工作方案和医疗检查标准、重点内容，对医疗薄弱环节及医疗隐患进行整改，加大对执行13项核心制度的执行检查以及依法执业管理。加强医疗质量持续改进，坚持每季度医疗质量例会制度，医疗质量管理委员会对医疗质量与安全工作各个环节的工作情况进行监管与考核，对影响医疗质量的重要环节、重点部门进行重点控制。 （二）高度重视依法执业。组织学习
15、相关医疗法律、法规和核心制度，严格执行院内会诊准入制度和院外会诊制度，按月组织医疗质控小组对医疗质量、核心制度执行等情况进行检查，对存在的缺陷限期整改。（三）坚持和完善院长行政查房和业务院长夜查房制度，监督考核制度。现场办公，及时解决问题，加强院科两级的双向沟通；对医疗质量、安全和医德医风进行有力的监督检查；认真听取科室和病员、社会对医疗质量、安全和医院发展的建议和意见。从而保障医疗质量和医疗安全的持续提高，努力地实现医院管理的科学化、规范化和标准化。（四）加大合理用药监管力度。积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。与各临床科室签订“抗菌药物临床合理应用责任书”，严格控制抗菌药物品种数量，规范
16、合理品种结构，严格执行抗菌药物临床应用分级管理，授予临床医师相应级别的抗菌药物处方资格并明确各级医师使用权限。进行处方点评，每月检查住院病历3000份以上、门诊处方2000张以上，对各临床科室抗菌素使用率、使用强度、类切口抗菌药物使用率、预防用抗菌药物使用时间等各项指标进行检查考核，在每月千分制考核中与科室绩效考核兑现奖惩。对违反抗菌药物临床应用规定的人员采取公示、约谈、警告、停止处方权、停止执业资格等形式的处罚，同时辅以严厉的经济处罚。2013年1至10月的全院平均药品比例为39.4%，最低时为37.21%；抗菌药物使用率为72.17%，最低时为66.53%；抗菌药物使用强度为71.68%，最低时为51.28%，类切口抗菌药物使用率为14.61%，最低时为7.94%。 四、以等级医院评审标准为统揽，全面推进“科技兴院、人才强院”战略，加强重点专科建设、人才梯队建设和科研教学工作，形
