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1、 手术部位感染调查表（编号 ）【科室】 【住院号】 【住院次数】 【姓名】 【性别】男/ 女【年龄】 岁 【床号】 【入院日期】201 年 月 日 【出院日期】201 年 月 日【医院感染】 是 否 【漏报】 是 否【转归】治愈 好转 无变化 死亡 【与死亡关系】直接 间接 无关【疾病诊断】 【手术名称】 【手术开始】201 年 月 日 点 分【手术结束】201 年 月 日 点 分【手术医生】 【切口个数】 【手术类型】急诊择期损伤【切口类型】无 清洁 清洁污染 污染 污秽感染 【术前外周血WBC】 _【使用窥镜】是/否【植入物】是/否【ASA评分】_【术前口服抗生素肠道准备】有/无【愈合情况
2、】甲/ 乙/ 丙【麻醉方式】全麻/复合麻/硬膜外麻/局麻/其它/无【切口感染】是/否【感染类型】表浅切口/深部切口/器官、腔隙【引起感染】是/否【感染日期】201 年 月 日【失血】有/无【失血量】 MLS【输血】有/无【输血量】 MLS【术后并发症】引流/穿孔/瘘管/切口裂开/脂肪液化/深静脉栓塞填写与感染相关的和与手术切口（术前预防、术中、术后预防与治疗）相关的抗生素使用情况【药物名称、途径、用法剂量、起止时间】 【目的】治疗 预防 治疗+预防 无指征【治疗性用药方式】经验性用药/药敏用药【预防用药效果】切口感染其他感染无感染 【围术期用药】 是 否【联合用药】单用 二联 三联 四联 四联
3、以上 【术前用药时间】 小时 分【感染性疾病病程】【感染疾病诊断依据】【ICU】是 否 【手术】是 否【易感因素】糖尿病 免疫抑制剂 激素 化疗 放疗 癌症 血液病 肝硬化 肾病 营养不良 75岁 免疫功能低下 昏迷 长期卧床 透析 大量抗菌药物 器官移植 切口延迟缝合 其它 【侵害性操作】泌尿道插管 动静脉插管 人工呼吸机 内窥镜 气管插管 气管切开 血液透析 心脏起搏器 异物植入 静脉穿刺 引流 静脉高营养 备皮 胃肠管置管 胸腹腔穿刺 输血 透析 腰穿 颅内穿刺 心包穿刺 介入治疗 其它【感染部位】上/下呼吸道 泌尿道 血液 胃肠道 表浅切口 深部切口 胸膜腔 心脏瓣膜 心肌或心包 纵膈
4、 动静脉 输血 腹（盆）腔组织 中枢神经系统 其他（肾）等 器官/腔隙 皮肤软组织 烧伤部位 骨和关节 生殖系统【感染日期】201 年 月 日 【感染诊断】 【与感染部位相关的侵害性操作】泌尿道插管 动静脉插管 人工呼吸机 内窥镜 气管插管 气管切开 血液透析 心脏起搏器 异物植入 静脉穿刺 引流 静脉高营养 备皮 胃肠管置管 胸腹腔穿刺 输血 透析 腰穿 颅内穿刺 心包穿刺 介入治疗 其它【病原学检查】无 痰 外周血 颈静脉导管血 中心静脉导管血 股静脉导管血尿 粪 咽 导管尖 胸水 腹水 骨髓 伤口分泌物 切口分泌物 阴道分泌物 穿刺液 胆汁 引流液 脑脊液 眼分泌物 组织活检 肺泡灌洗液
5、 血 皮肤下段 穿刺点 其他：【感染部位】 【送检日期】 年 月 日【检验方法】镜检培养血清学 【白细胞数】 【检验结果】阳性/阴性 【病原体】金葡 铜绿 鲍曼 屎肠 粪肠 奇异 嗜麦芽 肺炎克雷伯菌属肺炎亚种 肺炎克雷伯菌 白念 热带 其他：【药敏】：鲍曼 铜绿 克雷 奇异 大肠葡萄 粪肠 屎肠 嗜麦芽 真菌氨苄西林青霉素G青霉素G亚胺培南氨苄/舒巴坦氨苄/舒巴坦氨苄西林米诺环素哌拉/他巴坦头孢唑啉氨苄/舒巴坦舒普深头孢唑啉庆大霉素高浓度庆大左氧氟沙星头孢替坦加替沙星高浓度链霉素哌拉/他巴坦头孢他啶左旋氧氟沙星加替沙星头孢他啶头孢曲松莫西沙星左旋氧氟沙星替卡/棒酸头孢吡肟红霉素莫西沙星复方新诺明氨曲南克林霉素红霉素美洛培南亚胺培南喹奴普汀-达福克林霉素5-氟胞嘧啶丁胺卡那利柰唑烷喹奴普汀-达福两性霉素庆大霉素万古霉素利柰唑烷氟康唑妥布霉素四环素万古霉素伊曲康唑环丙沙星呋喃坦因四环素伏立康唑左氧氟沙星氯霉素呋喃坦因呋喃坦因利福平氯霉素复方新诺明亚胺培南亚胺培南舒普深克拉霉素替考拉宁美洛培南苯唑西林阿莫/棒酸哌拉西林厄他培南四环素
