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1、第二章生命体征监测技术一、基本要领（一）操作目的1判断体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。2动态监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，分析热型、伴随症状及间接判断心脏、循环、肺功能状况。3协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（二）操作流程（生命体征监测临床规范化操作流程，附图1）（三）操作要点1评估（1）评估患者：1）病情：患者目前病情、神志和意识状态及伴随症状。2）一般情况：患者在30分钟内有无进食、冷饮、吸烟或面颊部冷、热敷、有无剧烈运动等。3）患者心理状态：有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化。4）健康知识：患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。（2）评估环境：病室环境是否安静，舒适，符
2、合测量要求。2准备（1）操作者自身准备：仪表、意识、技术、知识的综合准备。操作者必须熟悉患者的基本情况，了解测量体温、脉搏、呼吸、血压的特殊要求。（2）用物准备：测温盘内盛：体温计、消毒液、纱布、石蜡油瓶、卫生纸、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。检查体温计是否完好，水银柱是否在35C以下；检查血压计，注意玻璃管有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。3实施：（1）测量前准备1）带用物至床旁，核对患者姓名、床号,做好解释，消除患者的思想顾虑。2）再次检查各种用物的性能是否完好，符合操作要求。（2）测量体温1）测量口温（禁用于婴幼儿、精神异
3、常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人）: 将口表水银端斜放于患者舌下热窝（舌下热窝为口腔中温度最高的部位）； 嘱患者闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，3分钟后取出，擦干净看清度数。2）测量腋温（用于婴幼儿或其它无法测量口温者，对于腋下创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌） 帮患者解开衣扣，抹干腋下（汗液有助于散热，影响所测体温准确性）； 将体温计的水银端放于腋窝处紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸夹紧体温计，7-10分钟后取出，擦净看清度数。 小儿如果通过腋下测量体温，可以让小儿背靠着成人坐在其大腿上，放入体温计后，用双手从背后环住小儿双臂以夹住腋下的体温计。小儿的体
4、温比成人高0.1-0.2C,而当小儿剧烈运动或啼哭之后，体温会更高些。所以给小儿测温，要注意选择在小儿比较安静的状态下进行。3）测量肛温（用于婴幼儿、昏迷、精神异常者，而直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人禁忌） 使患者屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表水银端，将水银端轻轻插入肛门3-4cm。婴幼儿可取仰卧位，一手握住病儿双踝，提起双腿，另一手将已润滑的肛表插入肛门（婴儿1.25cm,幼儿2.5cm）并握住肛表，用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢并固定。 测量三分钟后，取出体温计，用消毒纱布擦拭，同时用卫生纸擦净病人肛门处，看清度数。 可利用测体温时间测量呼吸、脉搏、血压。（3）测量脉搏呼吸1）测量
5、脉搏 向患者解释测量脉搏的方法，使患者手臂放于舒适的位置，用食指、中指和无名指指端按压在桡动脉处，按压力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。也可测量颈部的颈动脉或腹股沟的股动脉。乳儿可以直接把手放在心前区检查。计数：一般患者数半分钟，将所测得的脉率乘以2,即每分钟的脉搏数，异常脉搏应测1分钟，脉搏细微难以触诊时，应测心尖搏动1分钟，若发现病人脉搏短绌时，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”的口令，计时1分钟。2）测量呼吸 测脉搏后，将手仍按在诊脉部位似数脉搏状，使病人精神放松，保持自然呼吸状态，观察患者胸腹部起伏次数。 计数：一般成人或儿童数半分钟乘以2,
6、呼吸不规则及婴幼儿数1分钟，危重病人呼吸微弱，不易观察者用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花吹动的次数，计时1分钟。（4）测量血压1）向患者解释测量血压的方法，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于测量的准确性和对照的可比性。2）根据病情患者取坐位或卧位。手臂位置与右心房同一水平。坐位：平四肋；卧位：平腋中线。3）露出一臂至肩部，袖口不可太紧，伸直肘部，手掌向上，用垫巾包妥上臂中部。4）打开血压计，放平，驱尽袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘部2-3cm,松紧适宜（以能插入一指为宜）。5）打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器，将听诊器胸部件贴肱动脉处，不要塞
7、在袖带下，一手固定，另一手握住加压气球。6）关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高20-30mmHg。缓慢放开气门，使汞柱缓慢下降速度为水银柱每秒下降0.52kPa（4mmHg），放气太快容易使测试者反应不及，发生误差；放气太慢则使前臂淤血，造成舒张压读数增高。,眼睛视线与水银面同一高度，当听到第一声搏动声，水银柱所指的刻度为收缩压，当搏动声突然减弱或消失时，水银柱所指的刻度即为舒张压。7）将患者衣袖放下或穿好衣服，整理床单位。8）排尽袖带内余气，扪紧压力活门，整理后放入盒内，血压计水柱归零，将其倾斜45度，使水银全部进入水银槽后，关闭水银槽开关，盖上盒盖，平衡放置。（5）记录、处置、健康宣
8、教洗手后，将所测得的体温、脉搏、呼吸、血压值记录于记录本上，根据患者情况进行健康指导。体温计消毒:将体温计先浸泡于消毒液容器内，5分钟后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35C以下）；再放入另一消毒液容器内30分钟取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放于清洁盒内备用。4评价（1）患者对护士操作满意。（2）测量结果准确的反映患者病情。（3）护士测量方法正确，操作熟练。（四）注意事项1测量体温的注意事项（1）注意测温前后，应清点体温计数目，并检查有无破损。（2）精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术、呼吸困难及不能合作者均不采用口腔测温，进食或面颊部热敷后，应隔30分钟后方可测口温。（3）腹泻、直肠或
9、肛门手术、心肌梗死患者不宜测肛温，坐浴或灌肠者须待30分钟后才可测肛温。（4）为婴幼儿、重患者测温时，护士应在旁守护。（5）发现体温与病情不符时，应在病床旁监护，必要时做肛温和口温对照复查。（6）若患者不慎咬破体温计时，应及时清除口腔内碎玻璃，再口服蛋清液或牛奶延缓汞的吸收。2测脉搏的注意事项：（1）勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动易于病人的脉搏搏动相混淆。（2）若桡动脉测不清楚或其他原因不宜测桡动脉时，可改为测颈动脉、颞动脉、股动脉等或以听诊器测量心率。（3）为偏瘫患者测脉，应选择健侧肢体。（4）发现脉搏短绌，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。听心率者发出“始”“停”口令，计数
10、1分钟，以分数式记录心率/脉率/min,如102次/90次/min。3.测呼吸的注意事项：（1）为了保证呼吸测量的准确性，测量呼吸前不必告诉患者要测量其呼吸。因为呼吸的速率与深度容易受意识的影响，如果让患者知道测量呼吸，往往会控制自己的呼吸而改变呼吸的形态。（2）婴幼儿及呼吸异常时应测量1分钟。（3）测量呼吸时应对呼吸进行整体评估，在注意呼吸速率的同时还要注意患者呼吸时的姿势、节律、深度、声音、形态，呼气时是否有特殊气味、两侧胸部起伏是否对称，有无鼻翼煽动。4测血压的注意事项：(1) 对于需要密切观察血压的患者，应做到四定。(2) 偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者，测血压时应选择健侧肢体测血压。
11、因患侧肢体肌张力减低及血循环障碍，不能真实反映血压变化。(3) 排除影响血压值的外界因素。(4) 发现血压听不清或异常时，应重测，重测时，应驱尽袖袋内空气，使水银柱降至“0”点，稍待片刻后，再测量。(5) 舒张压得变音和消失音之间有差异时，可记录3个数值，例如17.3/12/10.7kPa(130/90/80mmHg)。附：1生命体征的正常范围(1) 口温36.3-37.2C肛温36.5-37.7C腋温36.0-37.0C(2)正常成人在安静状态下脉率为60-100次/分。(3)正常成人在安静状态呼吸频率为16-18次/分。正常成人在安静状态下的血压范围为收缩压90-140mmHg(12-18
12、.6kPa)，舒张压60-90mmHg(8T2kPa)，脉压30-40mmHg(4-5.3kPa)2常见热型(1) 稽留热：体温持续在39-40C左右，达数天或数月，24小时波动范围不超过1C。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。(2) 驰张热：体温在39C以上，24h内温差达1C以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。(3) 间歇热：体温骤然升高至39C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等。(4) 不规则热：发热无一定的规律，且持续时间不一定。见于流行性感冒、癌性发作等。3常见异常脉搏(1)脉率
13、异常：1) 心动过速：成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等，以增加心排血量、满足机体新陈代谢的需要。2) 心动过缓：成人脉率每分钟少于60次，称为心动过缓(缓脉)。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。（2）节律异常：1）间歇脉：在一系列的正常脉搏中，出现一次提前而较前较弱的脉搏，其后又一较正常延长的间歇（代偿间歇）称间歇脉。常见于各种器质性疾病。2）脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌。常见于心房纤颤的病人。（3）强弱异常：1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大
14、，称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全。2）细脉或丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏细而弱扪之如细丝，称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉狭窄等。3）交替脉：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。4）水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力。常见于主动脉关闭不全，甲状腺功能亢进等。5）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液或缩窄性心包炎。4影响血压测量的因素：1）选择血压计袖带宽窄应符合标准，袖带太窄需要较高的空气压力才能阻断动脉血流，故测量血压偏高；袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在
15、达到袖带下缘之前已消失，故测得的血压偏低。2）操作时袖带缠绕过松，或操作者的视线低于水银柱（向上看），可致测得的血压偏高；袖带缠绕过紧，或操作者的视线高于水银柱刻度（向下看），可使测得的血压偏低。3）血压计本身造成的误差，水银不足则测得的血压偏低，汞柱上端通气小孔被阻塞，空气进出困难，可导致收缩压偏低，舒张压偏高。4）患者情绪激动、吸烟、进食、膀胱充盈、手臂位置低于心脏水平时可使测得的数值偏高；手臂位置高于心脏水平时可使测得的血压数值偏低。5常见的异常呼吸（1）呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，称为呼吸增快。常见于高热、贫血等患者。（2）呼吸缓慢：成人呼吸少于10次/分，称为呼吸缓慢。常见于各种中毒使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高。（3）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经过一段呼吸暂停，又开始重复以上的周期性变化，其形态就如潮水起伏。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒。（4）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。常在临终发生。（5）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。（6）浅而快呼吸：是
