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1、腰痹病（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准。（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。（2）常发生于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有
2、骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2、西医诊断标准：参考实用骨科学（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，第三版，人民军医出版社，2005年）。（1）腰痛合并坐骨神经痛，放射至小腿或足，直腿抬高试验阳性。（2）腰椎棘突旁有明显压痛点，同时有放射性痛至小腿或足。（3）伸拇（趾）肌力减弱，小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，胫后肌腱及跟腱反射减弱。（4）X线平片排除其它腰椎病变。（5）CT/MRI检查结果与临床相符。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力
3、，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1、血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉紧涩或脉弦。2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，遇劳加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷
4、，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药1、血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药：七厘胶囊、腰痹痛胶囊等。2、寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等。3、湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：
5、二妙散等。4、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。（二）静脉滴注中药注射液根据患者病情，可选用血塞通、丹参注射液、灯盏花素等。如疼痛较甚的患者可选用血塞通400mg或丹参注射液20ml加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴。（三）非药物治疗1、推拿治疗(每工作日一次)（1）取穴：肾俞、八髎、环跳、秩边、承扶、风市、委中、承山、涌泉等。 （2）手法：滚法、
6、揉法、拿捏法、点压法、弹拨法、摇法、扳法、拔伸法、搓抖法等。（3）操作：患者俯卧位，用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部及下肢后外侧施术，以腰部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰骶部，反复23遍。用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、承扶、委中及阿是穴，然后在助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处。患者侧卧位，医者用斜扳法，左右各一次。然后患者再仰卧位，屈膝、屈髋，医者握住患者双踝，拢住双膝，左右旋转摇动患者髋部和向上推压双膝，以拉紧后纵韧带和加宽椎体后缘椎间隙。再用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经。接着点按双侧气冲穴，以下肢出现麻、凉的感觉为度，迅速抬起双
7、指，使患者下肢出现灼热的感觉直至足底。另外，也可采用腰部踩跷法，操作时医者力度要轻，要选择性使用。最后用整理手法：患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术，然后擦热患处。该疗法对于单纯腰痛及较轻下肢放射痛的腰椎间盘突出症疗效较好，但如治疗1周症状改善不明显，要及时采取其它治疗方法。 （4）手法辨证操作：血瘀气滞证：沿足太阳膀胱经循经按揉，重点按揉膈俞、次髂穴，各1分钟；一指禅推膈俞、次髎、合谷、太冲穴，各半分钟。重点采用循经按揉、一指禅推膈俞、次髎、合谷、太冲穴，以活血化瘀，理气止痛。要求手法操作轻快柔和。寒湿痹阻证：沿督脉、足太阳膀胱经循经取风府、大椎、腰阳关、肾
8、俞、委中行按揉法,每穴1分钟；自上而下沿督脉及夹脊施予擦法,以透热为度。重点采用循经取大椎、腰阳关、肾俞、夹脊等穴,以散寒行湿，温经通络。湿热痹阻证：沿足太阳膀胱经循经取肝俞、肾俞、脾俞行弹拨法,每穴1分钟；点按肾俞、脾俞、阴陵泉和丰隆穴，各半分钟，操作时要求快速，重施，具有爆发力，但要刚中有柔。重点采用循经取肾俞、脾俞、阴陵泉、丰隆穴等穴,以清热利湿。肝肾亏虚证：沿督脉、足太阳膀胱经循经取肾俞、命门、志室、太溪、八髎行一指禅推法，按揉腰阳关、肾俞、太溪，自上而下沿足太阳膀胱经、督脉及夹脊取命门、肾俞、夹脊穴行擦法,以透热为度。重点采用循经取肾俞、命门等穴,以补肾壮腰，通络止痛。2、针灸治疗主
9、要穴位：腰三针（肾俞，大肠俞，委中）、坐骨针（环跳，委中，昆仑）、腰痛穴。功效：活血化瘀，行气止痛。操作方法：3寸毫针双侧腰痛、中腰痛向下平刺12寸，左侧腰痛向右平刺，右侧腰向左平刺，腰上部向上平刺12寸。3、熏洗治疗（1）方药：风湿熏洗一号。组成：透骨草、川棟子、归尾、海桐皮、威灵仙、川牛膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓、川椒、乳香。功用：舒筋活血，消肿止痛，祛风除湿。适用于腰腿痛、各种关节扭伤等病症。用法：煎汤乘热熏洗患处（先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处），不宜内服。（2）方药：熏洗方。组成：当归、羌活、红花、白芷、防风、乳香、没药、木瓜、艾叶、透骨草、伸筋草、花椒
10、。功用：舒筋活血，散风通络。适用于腰部疼痛及各种损伤中、后期，余肿未消，关节曲伸不利，疼痛，僵硬。用法：上药加水40005000毫升，煎煮2030分钟后取出，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60左右，皮肤能耐受为适）后可以浸药将药袋置于患处热敷。每日一次，每次30分钟，每袋药可用23天。4、中医诊疗设备的应用（1）超短波、短波透热 电极放置于腰部肾俞穴、八髎穴或足太阳膀胱经腰腿部阿是穴，温热量。每日治疗1次，每次20分钟，5次为1疗程。（2）红外线或石蜡疗法 作用于腰骶部足太阳膀胱经及督脉。每日或隔日治疗1次，每次15分钟，5次为1疗程。（3）电针疗法 在腰椎间盘突出伴有坐骨神经痛时，电针止
11、痛效果明显，在腰骶部及沿足太阳膀胱经取穴，进针后与电针仪接通，连续波。每日治疗1次，每次2030分钟，5次为1疗程。（4）低频脉冲电治疗 电极放在腰部两侧肾俞穴、臀部两侧环跳穴，电流量以患者能耐受为限。每日治疗1次，每次2030分钟，5次为1疗程。（5）中频脉冲电治疗 在相应的腰骶部肾俞、八髎等穴及沿足太阳膀胱经置放电极。每日治疗1次，每次1015分钟，5次为1疗程。（四）特色疗法1、布带牵引疗法布带牵引疗法是在多年的临床工作和实践中结合腰椎的解剖原理总结而出。具体操作为：先准备两条布带（长约4米，宽约40cm），两根木棍（长约1.2米，直径约5cm）。患者俯卧于木质推拿床上，两条布带分别放于
12、背部及腰骶部，将背部的布带从两腋下穿过在胸前打结，布带远端也打结置于床头，再将腰骶部的布带在小腹部打结，布带远端也打结并从双下肢之间穿过置于床尾，然后用木棍分别将布带撬于床的两头，使力量作用于腰部，起到牵引的作用。布带牵引疗法主要适用于治疗腰痹病，在腰痹病的治疗中有独特的疗效。2、坐位定点复位法：操作方法：患者坐位，腰部放松，两臂自然下垂。以右侧病变向右侧旋转扳动为例。助手位于患者左前方，用两下肢夹住其左小腿部，双手按压于左下肢股上部，以确使其坐位情况下身体下半部姿势的固定。术者位于患者后侧右方，以左手拇指端或罗纹面顶按于腰椎偏歪的棘突侧方，右手臂从其右腋下穿过并以右掌按于颈后项部。右掌缓慢下
13、压，并嘱患者做腰部前屈配合，至术者左拇指下感到棘突活动，棘突间隙张开时则其腰椎前屈活动停止，保持这一前屈幅度。然后右侧手臂缓慢施力，左拇指顶按住腰椎偏歪的棘突以为支点，使其腰部向右屈至一定幅度后，再使其腰部向右旋转至最大限度。略停片刻后，右掌下压其颈部，右肘部上抬，左手拇指则同时用力向对侧顶推偏歪的棘突，两手协调用力，以“巧力寸劲”做一增大幅度的快速扳动，常可听到“喀”的弹响声。该疗法对于腰椎间盘突出症的神经放射症状明显的患者疗效较好，但对于年老、体弱患者慎用。3、腰椎短杠微调手法：操作方法：患者俯卧于治疗床上，背部肌肉放松，头部自然下垂于床前，两上肢分开垂置于治疗床两侧。医者站于其身旁，两臂
14、交叉，先以一侧掌根豌豆骨按压于患者错位腰椎对侧之横突(棘突的外侧2厘米)，另一手臂紧贴住该手臂，掌根按压于下一腰椎同侧之横突(如整复腰5、骶l则该手掌根部可按压于同侧髂后上棘内侧)。嘱患者缓慢呼吸，术者的手掌逐渐将患者腰椎椎横突向下按压，使其逐步后伸旋转；待其呼吸协调后，乘其呼气末期肌肉放松时，适时加大掌根按压横突的力量，并作一相对扭转动作(向棘突中线扭转)，使组成活动节段的两椎骨整复。该疗法适用于治疗腰椎旋转型错位和腰椎间盘突出症，疗效较好。 （五）基础治疗针对患者进行内科对症治疗，主要包括降血压、降糖、降血脂、纠正水、电解质、酸碱平衡失调等治疗。（六）本专科领域文献记载的诊断方法整理、应用
15、医学心悟曰：“腰痛拘急，牵引腿足。”诸病源候论曰：“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”千金要方拟独活寄生汤治疗肾气亏虚，风寒湿邪痹着的腰腿痛。医宗金鉴中提出正骨八法，是对正骨推拿手法的总结，“推、拿、按、摩、摸、接、端、提”仍在腰腿痛的治疗中使用。（七）其他治疗1、腧穴热敏化艾灸疗法穴位热敏化分布：腰骶部及下肢；腰骶部区域热敏化穴，至阳，关元俞，委中，委阳，阳陵泉，昆仑等。操作方法： 回旋灸腰骶部区域热敏化穴，雀啄灸至阳，关元俞，循经往返委中，委阳双点温和灸，温和灸。2、拔罐疗法根据疼痛部位及关节周围拔罐。隔日治疗1次，每次留罐10分钟，5次为1疗程。3、穴位注射常用于注射的穴位：肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、八髎、环跳、秩边、风市、委中、承山及阿是穴。常用药物：香丹注射液；麝香注射液；黄芪注射液；4、康复治疗嘱患者在床上做飞燕式练功法，每日50100次，并做下肢抬举锻炼，双下肢每日各做50100次。（八）预防与护理1、腰椎间盘突出症的护理（1）一般护理常规按康复推拿科一般护理常规进行；病室环境安静整洁，通风透气。（2）病情观察，做好护理记录观察疼痛部位、性质、与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤
