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1、工程招标代理机构信用评价申请表 机构名称： 证书编号： 申请时间： 黑龙江省建设厅制填 表 说 明1、本表适用于工程招标代理机构信用评价。2、本表除签名、签字外，一律用计算机打印，不得涂改，纸张应为A纸。3、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外，其余均为整数。4、表二填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。5、表三中的技术经济人员名单，按注册人员、工程、经济等系列依序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写。6、表二、表三、表四栏目不足者可另附页。7、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。8、本表所列栏目按有关规定需附证明材料的，
2、信用评价时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价意见及招标监管机构备案意见表。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的工程招标代理机构信用评价申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次信用评价申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人签名： （公章） 年 月 日一、工程招标代理机构基本情况机构名称成立时间资格证书编号资格等级营业执照注册号经济性质开户银行及帐号注册资金详细地址邮政编码法定代表人年龄
3、职称电话技术经济负责人年龄职称电话企业实有人员： 人具有中级以上职称或者工程建设类执业注册资格人员： 人；其中：工程建设类执业注册人员： 人；注册造价工程师： 人 。营业范围主营：兼营：资金及经营情况资产总额：万元资本金 万元流动资金 万元国家资本金 万元利润总额 万元所有者权益：万元法人资本金 万元所得税 万元负债总额：万元个人资本金 万元净利润 万元外商资本金 万元实收资本 万元资产负债率%营业盈余 万元资本收益率 %近一年内代理工程数量： 项；代理工程面积： 万平方米近一年内代理招标的工程累计中标金额： 万元二、近一年内承担过的主要招标代理项目序号工程名称委托单位及代理日期中标金额 万元中标通知书编号委托单位联系人和电话委托单位评价意见招投标监管部门备案意见三、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序号姓名出生年月是否离退休学 历身份证号码专 业职称及执业注册资格证书号社会保险缴纳情况四、工程招标代理机构营业场所、设施、办公条件和管理规章制度情况五、信用评价意见工程招标代理机构申请意见市（县）建设行政主管部门意见法定代表人（签字）： （公章）200年月日负责人签字： （公章）2 00 年 月 日省招标代理机构信用评价委员会意见省建设行政主管部门意见负责人签字： 200 年 月 日负责人签字：（公章）200 年 月 日4
