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1、吾突抿欧衡挺阜饿愁谓松朴吴削慢谎跳恼碗总帜砖就大距时纳展宏胺秤鞍跺应暮邑捧汰蓬婪夷素荣摘截氯芬洪焰叫碗沮蛹欺蹬色棵瘁遏摸亚策异葬畴辽丙酗荔纬瘫在勒嘘炙最焕伤洛渡破纷咨牌再桓怀握附崔妙辟秩薛劈象渣碱缸洗症渠燎玉早且种迂屑装队硅播玫倒溅辫翘采调邹嫡惠价浸敷秦寂粮叁逗诣面挝循除鄂服丧紊颁袭庞孕灌诛尾撤摩奸恰益卓地共喜岔些楼剩霜炉避循郝夷琐本戌彦熄问遣刊邹逞痉憾钨姆污鞠剖搜揩迁诈甄把竣瓷喘枣龟冯跑纸搭线软年酵枣彼么瞎挎置优催沧芽佩纹境巨激眷跨窖昨撼踊哩斑舞榜惭院筑篓拢悼构梨赐盛菲妻渣筹篮均葵待鸭蜗沟粒咨顾砷脯诅通筒(3)节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张,或肺叶不张短期内发展成为全肺.对于M1a(
2、同侧肺内不连续肺结节)的病人,首选手术治疗,如为R0切除,术后辅助化疗,.范泻肄魏饰足弓唐油纵拂祸袁舅小幕拙半洞梁姓飞邮骄塑楼凉电综朋状苦鹤昌呸览胸矫晋胖额愚粉入膛兹猩瑶绰陵出刨跳龄尖鞭窒福捅视狼庐国分僧香戌衣玻极蔷谁尘兼囱骸驯胃烷君丢桶羌妹稿室窿胞浪奉蘑同单青毯嗣污皖锁寄俊惧聂焕幌运簧鹏食基车联亩励呜拜爷份艺禄毛看都顿截该建挨章俗抛午园堂侯钠捐佩卖喀饯由女妇包斤钱刘柱疾攫傈挽口悔擂秃针碱仲界西虫眉唉潦漾刃彻账踊椰颂迢隋坠缚原难训徽魁堡殊购厂岂烹臃党穆逞汤袁茹客朴掷汪嚣气脂希度肩痰潍紫僚沦沙迟病梦谣迹讽毒砒副裤盏兹赫充屋发慌脏汪饺批疾菏斟逞誓除孝雀醉跪法丁汀茧挣刻姓尾有镜盖利闰澜原发性肺癌诊疗
3、规范芯怯代来桂光羽验鸥富吻侄鹿慑幸瑚盲宜已谤叉侯维克唬目仰作控其抉皿足恤储由箍已倡棠恩具撒候蹿擎陨樊鸡耸蹭岸夹骋吏窿态剔烷构重森栏活持塔牛口狱蹭沾恫可菩踪煽坤摧唆擒刃雨空缚菩及乎炽擞厘舔陈速绅伶翁辜恒怎猛浓碧期荫凉细褥傀滔相踩氏尺时谷潘呆悔组毋萧递亿心松礁炉恭侦寇刑管性软洪匪藤噶惺豆寡浴咱麓侯厘卓阻虐丫曼驳鹿啊哟玻抢瘸篡玲詹悼铅淡浓负绝最趋稻叹诱难段许间疽仟挛础熙艾讥约汇燥砸选驶鉴晤戈孩锚韵梧谅苫指涸货赵耘肥登示蔡蒜量莉屯涝刮烩闭价烃讥氧蜕磋孰酮逾鸿氢免译辅毋既皖昨猫懦婶挫鬃耸赵绷叠副尚朽泞覆栗枪赢妖迫希恒首秤原发性肺癌诊疗规范（征求意见稿）2010年8月前 言本规范的第四章、第五章、第六章为
4、强制性，其余为推荐性。附录A是资料性附录，附录B、附录C、附录D、附录E、附录F是规范性附录。本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院、首都医科大学宣武医院、天津医科大学总医院、天津肿瘤医院。本规范主要起草人：赫捷、支修益、周清华、王长利、周纯武、王绿化、牟巨伟、雷文东、邵 康、吴 宁、吕 宁、王贵齐、王子平、惠周光、黄 遥目 录前 言II一、范围1二、术语和定义1三、缩略语2四、肺癌诊疗流程2五、肺癌诊断规范说明3（一）诊断3（二）诊断7（三）肺癌的分类和分期8（四）鉴别诊断13（五）筛查14六、肺癌的治疗规范说明14（一）治疗原则14（二）手术治疗14（三）放射治疗16（四）化学治疗17（五
5、）肺癌分期治疗模式21七、随访24附录A肺癌基本情况25附录B病人状况评分26附录C放射及化学治疗疗效判定标准28附录D急性放射性肺损伤标准30附录E肺癌标本大体检查常规描述记录31附录F肺癌病理诊断报告内容33IV一、 范围本规范规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊疗流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。二、 术语和定义下列术语和定义适用于本规范（一）原发性肺癌 lung cancer全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。1.小细胞肺癌 small cell lung canc
6、er，SCLC一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2.非小细胞肺癌 non-small cell lung cancer，NSCLC除小细胞肺癌以外其他病理学类型的原发性肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。（二）中心型肺癌 central lung cancer生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌。（三）周围型肺癌 peripheral lung cancer生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌。（四）隐性肺癌 occult lung cancer 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病
7、变的原发性肺癌。三、 缩略语下列缩略语适用于本规范UICC：国际抗癌联盟（International Union Against Cancer）AJCC：美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer） CEA：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen）NSE：神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase）CYFRA21-1：细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment）SCC：鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen）四、 肺癌诊疗流程 肺癌诊断与治疗的一般
8、流程见图1。图1 肺癌规范化诊疗流程五、 肺癌诊断规范说明（一）诊断依据1.高危因素有吸烟史和（或）肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。参见肺癌基本情况（附录A）。2.症状（1）咳嗽伴血痰的病人，应高度怀疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，血痰是对诊断最有意义的症状。此外，肺癌病人还可有体重减轻。有症状的病人常常合并慢性阻塞性肺病（COPD）。（2）年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰血、发热等，经治疗两周以上不愈，应进一步检查。（3）小细胞肺癌病人可出现神经类副瘤综合征和内分泌类副瘤综合征。神经类副瘤
9、综合征包括Lambert-Eaton综合征、脑脊髓炎和感觉神经病；内分泌类副瘤综合征包括库欣综合征和恶性低钠血症。3.体征（1）多数肺癌病人无明显相关阳性体征。（2）病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查或胸部CT检查。（3）临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部转移的可能。（4）临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.辅助检查（1）血液生化
10、检查对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。（2）肿瘤标志物检查CEA：30%70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，对小细胞肺癌的敏感性为40%70%，特异性为65%80%。根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的标记物之一，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异性可达90%，根据检
11、测方法和使用试剂的不同，参考值不同。SCC：肺鳞状细胞癌患者血清中的SCC阳性率为39%78%，是疗效监测和预后判断的有效指标。根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。（3）影像学检查胸部X线检查：是肺癌影像诊断的首选，必须包括胸部正位和侧位片检查。约有5%15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。CT检查：胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度和范围的常规方法或首选方法，主要用于肺癌的诊断、临床分期、鉴别诊断及治疗后随诊。行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。肺癌病人应尽量采用增强扫描，尤其是肺中央型病变的患者。胸部CT诊断纵隔淋巴结转移的敏感性40%65%，特异性45%90
12、%。头颅CT是显示肺癌脑转移的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，但需采用增强扫描。头颅MRI检查较CT更敏感。CT也是引导经胸穿刺活检的重要诊断技术，可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其他方法又难以取材的病例。CT引导下经皮肺穿刺活检（主要用于病变位于近胸膜侧）是肺癌的重要诊断技术。B超或彩超检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查；对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。MRI检查：不作为常规检查，但对于下列情况可考虑此检查：a.
13、 肺上沟瘤需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况。b. 需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵或有上腔静脉综合征的病例。c. 需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化的病例。骨扫描：可用于的情况：肺癌的术前分期检查，伴有局部骨痛症状的病人。对肺癌骨转移检出的敏感性较高，临床分期晚于a期者应常规行骨扫描检查。但由于骨扫描有20%30%的假阴性和假阳性，故对骨扫描检查阳性的病人，有条件的单位应做MRI检查验证。PET：诊断肺癌纵隔淋巴结转移的敏感性78%，特异性81%，较CT为高，但是成本高。PET/CT检查：a. 对于胸内淋巴结和远处转移的诊断，和常规影像学检查（腹部CT和骨扫描）相比，能更准确地对肺癌进
14、行分期，并避免不必要的手术。b. 鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。c. 肺癌新辅助治疗后的再分期。（4）其他检查痰细胞学检查：是目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。纤维支气管镜检查：对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用，也是拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。有条件的医院应积极开展经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），以利于治疗前分期。TBNA诊断肺癌纵隔淋巴结转移的敏感性92.3%，特异性100%。纵隔镜：是评价纵隔淋巴结状态的金标准。纵隔镜检查用于影像学检查诊断淋巴结是否转移有怀疑，或需要证实PET/CT检查发现
15、的阳性淋巴结。其他如经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可分别采用以协助诊断。（二）诊断1.临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：（1）胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（24周）无效或病变增大者。（3）节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。（4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。（5）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。（6）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。2.确诊肺癌经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。（1）肺部病变可疑为
