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1、农村饮水问题调查问卷尊敬的受访者：水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要着力点。为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。请您根据自己的真实状况在您选择的答案前划V，多谢合作。一.基本情况：1您家庭所在的省(自治区/直辖市)是,您的性别是,家庭人口是人,2. 您的年龄是：(1)20岁以下(2)2130岁(3)3140岁(4)4150岁(5)5160岁或以上3您目前受教育的程度是：(6)小学程度以下(7)小学(8)初中(9)高中(10)中专(11)大专(12)大专以上二.调查内容1
2、. 您家饮水主要来源于：A地下水B河水C水库D其他2. 您家饮用水的主要取水方式：A压水井B挑水吃C自来水D其他3. 您家解决饮水所需的资金：A完全自筹资金B国家(集体)补贴一部分，自己筹一部分C全由国家(集体)解决D其他4. 您家饮水水质：A水质检验每年进行D水质出现问题时才检验B水质检验多年进行一次C水质检验从没进行D虽不苦咸但有不好的味道5. 您家饮用水的口感：A没有味道B有苦咸味C味道甘甜6. 您家饮水水源附近有无污染源：A有(其污染源主要是：A附近有化工企业B农药残留C生活垃圾D家畜饲养场)B没有8. 您家所在地区的供水方式是()A自家为主的分散供水B集中供水C其他9. 您家饮水需要
3、付费否：A要付费(您对水价满意度：A偏高B合适C偏低)B不付费10. 您觉得取水方便程度是：A非常方便B比较方便C不方便D很不方便11. 您觉得饮水量供应充裕度：A完全可满足正常年份饮水需要B勉强满足正常年份饮水需要C不能满足正常年份饮水需要12. 您认为饮水问题是否紧迫：A非常紧迫，需要解决B不紧迫，不需要解决13. 您希望通过何种方式解决饮水问题：A修建饮水工程B通过单户蓄水设施建设C自来水进村入户D其他14. 您认为目前农村饮水困难的主要表现是：A干旱导致水源枯竭B工业污染水质恶化C过度开发地下水，导致水位下降D天然水资源丰富但蓄水、供水设施不足E其他15. 您认为目前农村饮水困难的主要原因是：A政府投入资金不足B政府投入很大，但监管不力C供水机制单一，没有引进多元供给主体，缺乏竞争D饮水工程处在有建无管的局面，设施浪费破坏严重E其他
